Laparoscopie – Een eenvoudige tip om de meeste post-laparoscopiepijn te vermijden
FIGUUR 1
Zicht op de maag en lever aan het einde van de procedure. De zwelling is goed te zien.
Laparoscopie is een minimaal invasieve operatietechniek waarbij een buikoperatie wordt uitgevoerd via minuscule “sleutelgat”-incisies in de buik. Beelden op tv-monitoren vergroten het operatieveld en helpen bij de nauwkeurigheid en precisie.
De buik wordt als een ballon opgeblazen met kooldioxidegas om de buikwand boven de inwendige organen te brengen en zo een werk- en kijkruimte te creëren. CO2 wordt gebruikt omdat het van nature in het menselijk lichaam aanwezig is, door weefsels kan worden geabsorbeerd en gemakkelijk door het ademhalingssysteem kan worden verwijderd. Het is ook niet brandbaar, wat belangrijk is omdat bij laparoscopische ingrepen vaak elektrochirurgische apparatuur wordt gebruikt.
FIGUUR 2
De afzuig irrigator wordt geplaatst, alle vloeistof en gas wordt op gang gebracht om te worden verwijderd.
Voordelen van laparoscopische chirurgie zijn onder andere minder pijn door kleinere incisies, minder behoefte aan pijnstillers, minder bloedverlies en minder behoefte aan transfusies door betere visualisatie, en een kortere hersteltijd. Een ander voordeel door de verminderde blootstelling van inwendige organen aan externe verontreinigingen is een kleiner risico op infectie en hechting.
FIGUUR 3
De schuimende vloeistof is koolzuur gevormd door CO
en water. De ribbenkast is aan het decompresseren.
Unieke laparoscopische pijn
Een type pijn dat uniek is voor laparoscopie is de schouderpijn na laparoscopie, die te wijten is aan de irritatie van de nervus phrenicus aan het middenrif door het CO2-gas dat aan het einde van de procedure in de buik achterblijft. Wanneer de patiënt gaat zitten, verplaatst het gas zich naar boven naar het middenrif en irriteert de schouder. Een eenvoudige techniek, de zogenaamde “Air Gas Active Removal with Above the Liver Aspiration (AGARwALA) Maneuver”, die wordt uitgevoerd voordat de poorten worden gesloten, kan dit soort post-laparoscopiepijn aanzienlijk verminderen.
We hebben een onderzoek uitgevoerd waarbij we post-laparoscopiepatiënten hebben geëvalueerd op pijnscores en narcoticagebruik na 1 uur, 4 uur, 8 uur of bij ontslag en vervolgens na 24 uur en 48 uur.
FIGUUR 4
De voorwand omhelst nu de lever, waarbij de verwijdering van de CO
uit het rechter bovenkwadrant te zien is.
Groep A, 100 patiënten, die een laparoscopische procedure op een standaardmanier ondergingen (gewoonlijk wordt geprobeerd alle CO2 te verdrijven door de buik samen te drukken aan het eind van de procedure) en groep B, 100 patiënten, die een laparoscopische procedure ondergingen waarbij alle CO2, die het pneumoperitoneum creëert, actief werd afgezogen door de irrigatie-afzuiging boven op de lever te plaatsen en alle CO2 te verwijderen totdat de buik volledig gedesuffleerd was. De irrigator werd verwijderd terwijl water naar binnen werd geduwd, zodat er geen gevaar bestond dat darm of mesenterium in de trocars zou worden gezogen. Alle incisies werden geïnjecteerd met lokaal anestheticum voor uniformiteit.
AGARwALA lijkt de pijn te verminderen
De pijnscores, PONV en narcoticabehoefte waren allemaal statistisch significant lager op 8, 24 en 48 uur na de laparoscopie in groep B. Ze waren ook lager op 1 en 4 uur, maar waren niet statistisch significant (manuscript in voorbereiding).
Deze techniek kan ook worden gevolgd tijdens robotchirurgie. Nadat de robotarmen van de zijde van de patiënt zijn verwijderd, ga ik altijd terug naar de 5 mm laparoscoop, omdat ik met dezelfde begin. Ik inspecteer de buik nog een keer, controleer of er geen bloeding is, irrigeer indien nodig en verwijder dan al het gas/lucht uit de bovenkant van de lever onder visualisatie. Vergeet niet de gastoevoer af te sluiten. Verwijder vervolgens de afzuig irrigator omdat deze vloeistof in de abdomen afgeeft. Tenslotte kunnen de poorten worden gesloten nadat alle trocars zijn verwijderd. Omdat ik er zo op gebrand ben om dit te doen, hebben de coassistenten het de AGARwALA manoeuvre genoemd.
Dit is hoe de auteur zich 9/11/2001 herinnert – Het uitvoeren van een laparoscopische operatie met Dr. C.Y. Liu als coassistent 10 jaar geleden. Hopelijk heeft iedereen een mentor zoals ik voor het leven.
Dit werk is opgedragen aan Dr. C.Y. Liu- Mentor, Gids en Vriend voor zijn fellows en Pionier op het gebied van Laparoscopie.
1. C. Y. Liu, MD: Mijn leraar en goeroe, die mij Laparoscopie en vele technieken heeft geleerd. Ik leerde deze techniek voor het eerst tijdens mijn fellowship.
2. Pijn na laparoscopie, JI Alexander, British Journal of Anesthesia 1997;79:369-378
3. Obstet Gynecol. 2008 May;111(5):1155-60. Een eenvoudige klinische manoeuvre om laparoscopie-geïnduceerde schouderpijn te verminderen: een gerandomiseerde gecontroleerde trial. Phelps P, Cakmakkaya OS, Apfel CC, Radke OC.
4. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1980 Jul;40(7):635-43. Het post-laparoscopisch pijnsyndroom (auteurssyndroom). Riedel HH, Semm K.
5. Surg Endosc. 1999 May;13(5):445-8. Pijn na laparoscopie. Mouton WG, Bessell JR, Otten KT, Maddern GJ.
6. Br J Surg. 2000 Mar;87(3):273-84. Pijn na laparoscopische cholecystectomie. Wills VL, Hunt DR.
7. Surg Endosc. 2004 Sep;18(9):1368-73. Epub 2004 Jun 23. Lagedrukpneumoperitoneum gecombineerd met intraperitoneale zoutoplossing voor vermindering van pijn na laparoscopische cholecystectomie: een prospectieve gerandomiseerde studie. Barczy?ski M, Herman RM.
8. Anesthesie. 1996 May;51(5):485-7. Houdt post-laparoscopiepijn verband met residueel kooldioxide? Jackson SA, Laurence AS, Hill JC.
9. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001 May;8(2):247-51. Effect van verwarming en bevochtigingsgas op patiënten die een wakkere laparoscopie ondergaan. Demco L.
10. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD007821. Verwarmde CO(2) met of zonder bevochtiging voor minimaal invasieve abdominale chirurgie. Birch DW, Manouchehri N, Shi X, Hadi G, Karmali S.