PMC

Discussie

Endometriose is een complexe aandoening, en de oorzaken zijn waarschijnlijk multifactorieel. De theorie stelt dat endometriose het gevolg is van transport van endometriumweefsel bij retrograde menstruatie. De endometriumcellen implanteren op serosale oppervlakken in de buikholte en transporteren naar de thorax via diafragmatische defecten en lymfatische of vasculaire kanalen.

Thoracale endometriose kan, afhankelijk van de omvang en het aangetaste weefsel, pleuritische pijn op de borst, pleurale effusie, hemothorax en pneumothorax veroorzaken. De lichamelijke manifestaties zijn variabel, waarbij sommige patiënten asymptomatisch zijn en anderen invaliderende pijn op de borst of in het bekken, adnexale massa’s, of ongewone verschijnselen hebben. Bij onze patiënte leidden periodieke episoden van symptomen die samenvielen met de menstruatie, tot het vermoeden van een verband tussen deze aandoeningen. De piekincidentie voor bekken-endometriose trad op tussen 24 en 29 jaar, terwijl de piekincidentie voor thoracale betrokkenheid tussen 30 en 34 jaar lag. In een serie van 110 patiënten met thoracale endometriose werden pneumothorax, hemothorax, hemoptoë, en pulmonale nodulen gevonden in 73%, 14%, 7%, en in 6% van de patiënten . De rechter hemithorax was betrokken bij meer dan 90% van alle manifestaties, met uitzondering van nodules . Ongeacht de pathofysiologie wordt thoracale endometriose meestal geassocieerd met coëxistente bekken-endometriose en treedt het meestal 5 jaar na de diagnose van bekken-endometriose op. De meeste vrouwen met endometriose hebben echter normale of aspecifieke resultaten van lichamelijk onderzoek, en voor de definitieve diagnose is laparoscopie noodzakelijk. Voor de definitieve bevestiging van de aanwezigheid van endometriumweefsel moet een CT-geleide percutane transthoracale naaldbiopsie of een thoracoscopische weefselbiopsie worden verricht. Door middel van immunohistochemische analyse kunnen oestrogeen-, progesteron- en CD10-receptoren in het biopsiemateriaal worden aangetoond. Wij hebben in dit geval alleen thoracale CT en abdominale MR beeldvorming kunnen uitvoeren, omdat onze patiënte een thoracoscopisch onderzoek afwees.

Het US uiterlijk van bekken-endometriose vertoont diffuse lage inwendige echo’s, hypoechoïsche focale laesie, en in zeldzame gevallen kan het anechoïsch zijn, wat een functionele ovariumcyste nabootst. Patel et al. vonden dat de wanddikte geen onderscheidend kenmerk is tussen endometriomen en andere ovariële massa’s. Met behulp van CT kan endometriose van het longparenchym worden vastgesteld, vooral tijdens de menstruatie met unifocale of multipele nodulr laesies. Van MR-beeldvorming is aangetoond dat deze een grotere specificiteit heeft voor de diagnose van abdominale endometriomen. Een studie bevestigde een links laterale predispositie van endometriomen. Endometriomen hebben een relatief homogene hoge-signaalintensiteit op T1-gewogen beelden. Lesies met gedegenereerde bloedproducten, inclusief geconcentreerd eiwit, verschijnen met gebieden met hoge signaalintensiteit op T1- en T2-gewogen beelden. In ons geval toonde het T1-gewogen MR beeld een multiloculaire massa met hoge signaalintensiteit op de linker eierstok, en de hoge signaalintensiteit bleef bestaan op het T2-gewogen beeld. Een veel voorkomend kenmerk van een endometrioma, shading, is aanwezig wanneer een cyste die hyperintense is op een T1-gewogen beeld hypointense wordt op een T2-gewogen beeld. Deze arcering weerspiegelt het chronische karakter van een endometrioma en helpt het te onderscheiden van andere bloedhoudende laesies met uitzondering van hemorragische corpus luteum cysten, die geen arcering op T2-gewogen beelden vertonen. Andere laesies die verschijnen met een hoge signaalintensiteit op T1-gewogen beelden zijn dermoïden, mucineuze cyste tumoren, en hemorragische massa’s.

Behandeling van thoracale endometriose kan medisch zijn voor pijn op de borst en effusie of chirurgisch, afhankelijk van de ernst van de urgente en electieve symptomen. Chirurgische pleurodesis leidt tot een laag recidiefpercentage voor pneumothorax of hemothorax. Medische behandeling is een van de behandelingskeuzen om de cyclische pijn bij endometriose te verlichten. Meerdere farmacologische middelen worden gebruikt, waaronder gecombineerde orale anticonceptiva, danazol, Gn-RH agonisten en progestativa. Bij onze patiënte was medische behandeling met een Gn-RH agonist, die werd voortgezet met een cyclisch laag gedoseerd gecombineerd oraal anticonceptivum, effectief om de cyclische pijn te verlichten. Definitieve chirurgie omvat hysterectomie en oophorectomie en is gewoonlijk voorbehouden aan vrouwen met hardnekkige pijn. De conservatieve chirurgie, inclusief linkszijdige oophorectomie, werd bij onze patiënte uitgevoerd.

Bij onze patiënte hielp de pijn op de borst bij het diagnosticeren van het tubo-ovarium endometrioma. In ons geval hebben we geen pleurale endometriose cytologisch vastgesteld, maar de maandelijkse pijn op de borst geassocieerd met endometrioma van de eierstok ondersteunde de extrapelvische laesie, klinisch.