PMC
3. Discussie
De volgende differentiaaldiagnoses worden overwogen bij een patiënt bij wie op een rechtopstaande röntgenfoto van de borstkas of een rechtopstaande röntgenfoto van de buik lucht onder het diafragma wordt aangetroffen: holle darm perforatie (90%), pneumatosis coli, post laparotomie, vaginale insufflatie voor tubal patency test, bovenliggend darmgas (Chilaiditi syndroom), gescheurd leverabces, retroperitoneale lucht, entero-biliary fistel, galsteen ileus, incompetente sfincter van oddi, focale biliaire lipomatose, duiken, na adeno-tonsillectomie, na een gebitsverwijdering, na een arthroscopie van de knie en intra-abdominale sepsis door gasvormende organismen, om er maar een paar te noemen.
In dit geval werd Klebsiella gekweekt in de puskweek van het pancreasabces. Klebsiella is een algemeen gasvormend organisme. De andere organismen die gas produceren zijn Escherichia coli, Clostridium, Staphylococcus, Streptococcus, Candida en Pseudomonas. Bacteriën bleken hun energie te verkrijgen via fermentatie van glucose via verschillende routes. De gemengde zuurfermentatie is de voorkeursroute van glucosemetabolisme bij bacteriën zoals Klebsiella die tot de Enterobacteriaceae-soorten behoren. Dit type fermentatie leidt vaak tot accumulatie van zuren, en wanneer de pH 6 of minder bereikt, zullen micro-organismen mierenhydrogenylase produceren, dat mierenzuur omzet in kooldioxide en waterstof. Bij diabetici biedt het hoge bloedglucosegehalte de ideale omgeving voor de bacteriën om gas te vormen via het hierboven beschreven mechanisme. Ook de hoge glucosespiegels in het weefsel en de verminderde immuniteit bij diabetici bieden de microben een micro-omgeving die gunstig is voor voortdurende vermenigvuldiging en energetisch metabolisme. Plaatselijke weefselschade veroorzaakt door de bacteriën, nog verergerd door de diabetische micro-angiopathie, vertraagt duidelijk het transport van katabole eindproducten weg van de plaats van het abces, hetgeen resulteert in gasophoping.
Een röntgenfoto van de buik of van de borst, in opgerichte houding, detecteert vrije lucht in de buikholte in 60-70% van de gevallen van peritonitis. Echografie is beter met een sensitiviteit van 85-100% en een hoge specificiteit (84-100%).
In een analyse van 185 patiënten met perforatie van een maagzweer, toonde Tawfiq. J Mohammad dat echografie in staat was om vrij gas of vrije vloeistof te detecteren bij 25% van de patiënten met normale röntgenfoto’s van de buik/borst en bij 96,9% met CT-scan . CT-scan van de buik kan zelfs een kleine hoeveelheid lucht, zo klein als 5 cc, vrije vloeistof en zelfs de plaats van perforatie opsporen. Het moet worden beschouwd als de gouden standaard voor het opsporen van vrij gas in de buikholte.
CT-scan is het onderzoek bij uitstek dat intra-pancreatisch gas en gas in de poortader aantoont. In het geval van de index werd geen CT-scan van het abdomen gemaakt wegens financiële beperkingen van de patiënt.
Pancreatisch abces is een van de infectieuze complicaties van acute pancreatitis. Het is een verzameling die hoofdzakelijk pus bevat, maar het kan ook variabele hoeveelheden halfvast necrotisch debris bevatten. De meeste van deze abcessen ontstaan door de progressieve liquefactie van necrotisch pancreas- en peripancreatisch weefsel, maar sommige ontstaan door infectie van peripancreatisch vocht of collecties elders in de peritoneale holte. De incidentie varieert van 5 tot 9% van alle patiënten met acute pancreatitis. Immuungecompromitteerde personen en personen met chronisch nierfalen hebben een hogere kans op het ontwikkelen van pancreasabces na een episode van acute pancreatitis . Hoewel open chirurgische behandeling van geïnfecteerde necrose de gevestigde behandeling van keuze is, is percutane en minimaal invasieve benadering van drainage van pancreas abces ook succesvol gebleken