Angina van Ludwig | Tijdschrift voor Spoedeisende Geneeskunde
COMENT
De angina van Ludwig is het best beschreven door Karl Friedrich Wilhelm von Ludwig in 1836, als een snel en vaak fataal progressieve gangreneuze cellulitis en oedeem van de weke delen van de hals en de mondbodem. De ziekte ontstaat in het gebied van de submandibulaire klier met elevatie en verplaatsing van de tong. De ziekte breidt zich eerder uit door continuïteit dan door lymfatische verspreiding. Compromittering van de luchtwegen is erkend als de belangrijkste doodsoorzaak. Het sterftecijfer bedroeg meer dan 50%, maar sinds de invoering van antibiotica in de jaren 1940, verbeterde mond- en tandhygiëne en een agressieve chirurgische aanpak werd het sterftecijfer aanzienlijk verlaagd. Hierdoor kwam de ziekte steeds minder vaak voor, waardoor veel artsen steeds minder ervaring hadden met angina pectoris van Ludwig.
De meeste infecties met angina pectoris van Ludwig zijn odontogeen.1 Andere oorzaken zijn peritonsillaire of parafaryngeale abcessen, mandibullar fractuur, orale verwondingen/piercings, of submandibullar sialodentitis. Predisponerende factoren zijn: tandheelkundige carries, recente tandheelkundige behandeling, systemische ziekten zoals diabetes mellitus, ondervoeding, alcoholisme, aangetast immuunsysteem zoals AIDS, en orgaantransplantatie en trauma.2-5 Bij kinderen kan de ziekte de novo optreden, zonder aanwijsbare oorzaak.6,7 Vroegtijdige herkenning van de ziekte is van het grootste belang. Pijnlijke nekzwelling, tandpijn, dysfagie, dyspneu, koorts en malaise zijn de meest voorkomende klachten. Nekzwelling en een vooruitstekende of opgeheven tong worden bij de grote meerderheid gezien. Stridor, trismus, cyanose en tongverplaatsing wijzen op een dreigende luchtwegcrisis. Oedeem en verharding van de voorste hals, vaak met cellulitis, kunnen aanwezig zijn in gevorderde gevallen. Vroege tekenen en symptomen van obstructie kunnen subtiel zijn.
Airway compromise is altijd synoniem met de term Ludwig’s angina, en het is de belangrijkste doodsoorzaak. Daarom is het beheer van de luchtwegen de eerste therapeutische zorg.8 Het behandelingsplan voor elke patiënt moet worden geïndividualiseerd en gebaseerd zijn op een aantal factoren. Het stadium van de ziekte en de comorbide aandoeningen op het ogenblik van de presentatie, de ervaring van de arts, de beschikbare middelen en het personeel zijn allemaal cruciale factoren bij de besluitvorming.9 Onmiddellijke betrokkenheid van het anesthesie- en otolaryngologieteam is van cruciaal belang. Als een chirurgische ingreep noodzakelijk is, is luchtwegcontrole verplicht. Een beleid van luchtwegobservatie is aangewezen in geselecteerde gevallen van minder ernstige aard. Flexibele nasotracheale intubatie vereist vaardigheden en ervaring; indien dit niet mogelijk is, kan cricothyrotomie en tracheostomie onder plaatselijke verdoving nodig zijn; dit wordt af en toe uitgevoerd op de spoedafdeling bij mensen met een gevorderd stadium van de ziekte. Tracheostomie en cricothyrotomie kunnen in dergelijke gevallen gepaard gaan met moeilijkheden en complicaties.11 Endotracheale intubatie wordt geassocieerd met een hoge faalkans met acute verslechtering van de ademhalingsstatus, hetgeen resulteert in spoedeisende “slash” tracheostomie. Electieve wakkere tracheostomie is een veiliger en logischer methode van luchtwegbeheer bij patiënten met een volledig ontwikkelde angina van Ludwig.12
Observaties uit eerdere casestudies hebben gesuggereerd dat het gebruik van intraveneuze dexamethazone en vernevelde adrenaline het vaak mogelijk maken om intubatie uit te voeren onder meer gecontroleerde omstandigheden, waardoor de noodzaak van tracheostomie of criccothyroidotomie vaak wordt vermeden. Een aanvangsdosis van 10 mg dexamethason wordt gevolgd door 4 mg om de zes uur gedurende 48 uur. De dexamethason vermindert oedeem en cellulitis, zorgt voor de eerste chemische decompressie die de luchtweg beschermt en zorgt voor een betere penetratie van antibiotica in het gebied.13,14 Vernevelde adrenaline (1 ml 1:1000 verdund met 5 ml 0,9% zoutoplossing) wordt verondersteld veilig en doeltreffend te zijn bij het verminderen van obstructie van de bovenste luchtwegen van verschillende etiologie.15 De veroorzakende bacteriën zijn gewoonlijk een mix van aëroben en anaëroben, waaronder mondorganismen zoals streptokokken of stafylokokken.7,8,12 Hoge doses penicilline G, met metronidazol of clindamycine of co-amoxiclav, zijn allemaal goede initiële middelen. Aërobe Gram-negatieve organismen zijn ongewoon in diepe halsabcessen en het gebruik van gentamicine wordt niet aanbevolen in de initiële behandeling.12 De patiënt moet in een zittende houding worden gehouden, en mag nooit zonder toezicht worden achtergelaten. Andere complicaties zoals descenderende necrotiserende mediastinitis treden meestal op via de retropharyngeale ruimte (71%) en de carotisschede (21%).16 Het gebruik van contrastversterkte computertomografie is niet essentieel om de diagnose van angina van Ludwig te bevestigen, maar het wordt gebruikt om de omvang van het abces te beoordelen in alle gevallen van retropharyngeale uitbreiding.12
Concluderend, angina van Ludwig is een potentieel dodelijke ziekte. Wij denken dat veel Spoedeisende Hulp-afdelingen beperkte ervaring met de ziekte hebben vanwege het zeldzame voorkomen ervan. De behandeling moet bestaan uit een vroege diagnose en een onmiddellijke agressieve medische aanpak door de spoedeisende hulp, de anesthesie en de otolaryngologie, waarbij het veiligstellen en behouden van de luchtweg het primaire doel moet zijn bij alle patiënten die zich met angina van Ludwig presenteren.