Psychogene niet-epileptische aanvallen: Klinische kwesties voor psychiaters
Hoewel psychogene niet-epileptische aanvallen (PNES) gebeurtenissen zijn die op aanvallen lijken, worden ze niet veroorzaakt door abnormale elektrische hersenactiviteit. In plaats daarvan wordt gedacht dat ze een onderliggende psychologische oorzaak hebben.
PNES is geclassificeerd als een subtype van conversiestoornis onder de categorie, somatische symptomen en verwante stoornissen in DSM-5. Bij het coderen van PNES als een conversiestoornis met behulp van ICD-10, moet de diagnose de specificator “met aanvallen of toevallen” (ICD-10-code F44.5) bevatten om deze te onderscheiden van andere conversiesymptomen (bijv. dysartrie, sensorisch verlies), die afzonderlijk worden gecodeerd. Alternatieve namen die vaak voor PNES worden gebruikt zijn niet-epileptische aanvalsstoornis, functionele aanvallen, stressaanvallen, psychogene aanvallen, en pseudoseizures. De laatste naam is grotendeels uit de gratie geraakt vanwege het pejoratieve karakter van de term “pseudo”, die kan impliceren dat de symptomen niet echt zijn en daarom de impact van de stoornis op het leven van een patiënt ondermijnt. Het is niet ongewoon om zowel PNES als epileptische aanvallen bij dezelfde patiënt te zien.
PNES heeft een lange geschiedenis in de medische literatuur, waar het is beschreven onder verschillende aliassen, de meest voorkomende was hysterie. Even gevarieerd waren de vele hypothesen over de oorzaken van hysterie. Omdat hysterie zo vaak voorkomt bij vrouwen, werd ze beschouwd als het resultaat van een “rondzwervende baarmoeder” die in het lichaam was verplaatst en vervolgens andere organen en aanhangsels bewoonde, waar ze druk uitoefende en tot de manifestatie van lichamelijke symptomen leidde. Deze theorie verloor uiteindelijk aan bekendheid toen de symptomen van hysterie steeds vaker bij mannen werden gerapporteerd.
Gerelateerde inhoud:
Update on Psychogenic Nonepileptic Seizures
In de 19e eeuw werd het fenomeen een passie van de Franse neuroloog Jean Charcot, die het in de eerste plaats identificeerde als een neurologische stoornis met een psychologische onderbouwing die, in sommige gevallen, behandeld kon worden met hypnose. Sigmund Freud, die bij Charcot had gestudeerd, theoretiseerde de symptomen als een omzetting van onderdrukte libidinale impulsen in fysieke vorm, wat de huidige benaming van conversiestoornis opleverde. Anderzijds suggereerde Pierre Janet dat hysterie meer een dissociatief fenomeen was dat optrad in tijden van stress met als doel een individu in staat te stellen een traumatische gebeurtenis opnieuw te beleven terwijl de herinnering van het bewustzijn wordt gescheiden.
Beoordeling
Aanknopingspunten voor een mogelijke diagnose van PNES kunnen worden ontdekt door een aanvalsgeschiedenis te ontlokken met inbegrip van het begin, de typische semiologie van de aanval, en de behandeling. Patiënten met PNES hebben waarschijnlijk vaker aanvallen met meer ziekenhuisbezoeken dan patiënten met epilepsie. Zij hebben vaak de diagnose refractaire epilepsie en het is niet ongewoon dat patiënten reeds anti-epileptica voorgeschreven hebben gekregen of in het verleden voorgeschreven hebben gehad. Antiepileptica zijn echter niet effectief bij de behandeling van PNES en kunnen ofwel de symptomen verergeren of slechts een voorbijgaande partiële respons veroorzaken.
Psychiatrische comorbiditeit komt vrij vaak voor bij patiënten met PNES. De meest voorkomende stoornissen zijn PTSS, angststoornis, persoonlijkheidsstoornis en depressie (tabel 1). Patiënten met comorbide psychiatrische stoornissen kunnen ook ernstiger disfunctioneren en hogere stressniveaus hebben. Het identificeren van een comorbide psychiatrische aandoening kan resulteren in meer specifieke behandelingen die gericht zijn op die symptomen en betere resultaten voor patiënten.
Naast het uitvoeren van een psychiatrisch systeemonderzoek, moet ook worden gevraagd naar een voorgeschiedenis van medisch onverklaarde symptomen (tintelingen in de hand, verlamming, enz.) en moet worden gescreend op mogelijke somatoforme stoornissen. Patiënten met PNES kunnen pijn vaak melden als andere somatische symptomen. Voorschriften voor pijnmedicatie bleken een positief voorspellende waarde van 76,9% te hebben bij patià “nten met PNES in vergelijking met patià “nten met epilepsie.1
Pogingen om typische psychologische kenmerken van PNES te identificeren zijn grotendeels onsuccesvol geweest. La belle indifférence, door Freud bedacht in zijn observatie van patià “nten met een conversiestoornis, werd verondersteld een klassiek kenmerk te zijn; uit een systematisch overzicht van de literatuur bleek echter dat dit kenmerk slechts bij een minderheid van de patià “nten met een conversiestoornis werd waargenomen en niet in een significant hoger percentage dan bij controles.2 Alexithymie werd verondersteld vaker voor te komen bij deze patiëntenpopulatie, maar blijkt in vergelijkbare mate voor te komen bij patiënten met PNES en bij patiënten met epilepsie of andere medische stoornissen.3 Patiënten met PNES kunnen worden onderverdeeld op basis van problemen met emotionele regulatie: de ene groep heeft een neiging tot emotionele dysregulatie, en de andere is emotioneel overgereguleerd.4
Het criterium van een precipiterende psychologische stressor om een diagnose van PNES te bevestigen, is in de DSM-5 uit de criteria voor conversiestoornis verwijderd. De percentages van neerslagtrauma’s liggen tussen 44% en 100% bij patiënten met PNES; de meeste patiënten melden echter geen aanleiding of stressor tijdens de eerste psychiatrische beoordeling. Dat wil niet zeggen dat traumatische factoren niet ontdekt zullen worden als de patiënt eenmaal in behandeling is. Lichamelijk en seksueel misbruik tijdens het leven in het bijzonder worden gerapporteerd met percentages van 23% tot 77% en seksueel of lichamelijk misbruik tijdens de kindertijd met 32,4% tot 88%.5,6 Buiten misbruik zijn rouw en het betrokken zijn bij of getuige zijn van een ongeval andere mogelijke antecedente factoren. Vroeg ontstane (adolescente) PNES is in verband gebracht met pesten; laat ontstane PNES is in verband gebracht met gezondheidsgerelateerde trauma’s.7
Bij het beoordelen van triggers moet u in gedachten houden dat een derde van de epilepsiepatiënten ook melding maakt van fysiek of seksueel misbruik in de kindertijd. Bovendien kan stress epileptische aanvallen uitlokken.
Diagnose
De gouden standaard voor het stellen van de diagnose PNES is continue video-elektro-encefalografie, ofwel vEEG. Dit mag alleen worden gedaan nadat zorgvuldig een beschrijving van de typische aanvalpresentatie, ook bekend als semiologie, is verkregen van de patiënt of een familielid. Alleen een video-opname die een episode vastlegt die lijkt op de gerapporteerde semiologie zonder gelijktijdige epileptiforme activiteit die op het EEG (vEEG) wordt waargenomen, kan worden gebruikt om een definitieve diagnose te stellen. Als er meerdere soorten aanvallen worden gemeld, moet elk type aanval op het vEEG worden gevisualiseerd vanwege het mogelijke samen voorkomen van PNES met epileptische aanvallen.
VEEG vereist gewoonlijk opname in een epilepsiebewakingsafdeling, die niet in alle ziekenhuizen te vinden is. Dergelijke opnames zijn ook kostbaar en kunnen lange wachttijden hebben. Een routine EEG die 20 tot 30 minuten duurt heeft echter een kans van 1% om zelfs maar een epileptische aanval op te vangen en is dus een onvoldoende vervanging. Van een ambulant EEG is ook niet aangetoond dat het een betrouwbare diagnostische test is voor PNES. De Nonepileptic Seizures Task Force van de International League Against Epilepsy heeft een gefaseerde diagnostische benadering van PNES gepubliceerd.8 Sommige van hun aanbevelingen worden hier besproken; we moedigen de lezers echter aan het artikel te raadplegen voor een uitgebreider overzicht.
Wanneer een EEG niet beschikbaar is, zou een ervaren clinicus de diagnose PNES mogelijk kunnen stellen door alleen de specifieke semiologie te observeren. Op basis van gegevens uit verschillende studies zijn instrumenten ontwikkeld om de visuele diagnose van PNES-episoden te vergemakkelijken (tabel 2). De bestudeerde semiologische verschillen zijn echter specifiek tussen convulsieve PNES en gegeneraliseerde tonisch-clonische (GTC) aanvallen. Zowel PNES als epileptische aanvallen hebben verschillende presentaties (bv. absence aanvallen, frontale aanvallen) die het vermogen om PNES door observatie alleen te diagnosticeren aanzienlijk verminderen en tot misdiagnose kunnen leiden. In dergelijke gevallen is een VEEG verwijzing door de consulterende psychiater gerechtvaardigd.
Wat betreft de waargenomen semiologische verschillen, hebben convulsieachtige aanvallen bij PNES de neiging asymmetrisch en asynchroon te zijn, een meer fluctuerend inconsistent beloop te hebben, en te kunnen reageren op interventie door de omstander. Aanwezigheid van bewustzijn tijdens de gebeurtenissen, vooral bij bilaterale bewegingen van de ledematen, zou de verdenking op PNES moeten doen rijzen. Bekkenstuwing is vaker waargenomen bij PNES; het kan echter ook voorkomen bij GTC-aanvallen. Zijwaartse hoofd- en lichaamsbewegingen samen met oog- en mondsluiting zijn eerder in verband gebracht met PNES dan met GTC-aanvallen. Urine-incontinentie en tongbijten zijn niet nuttig gebleken bij het onderscheiden van PNES van GTC-aanvallen. De laatste duren zelden langer dan 2 minuten.
Post-ictaal zijn patiënten met PNES vaker snel weer bij bewustzijn, herinneren zij zich de aanval en hebben zij geen symptomen van vermoeidheid of hoofdpijn. PNES-episoden worden ook vaker gevolgd door een snelle oppervlakkige ademhaling die snel weer afneemt, terwijl GTC-aanvallen vaak worden gevolgd door een langdurige harde, luide, diepe ademhaling.
Non-epileptische status, een langdurige episode van op een aanval gelijkende symptomen die langer dan 30 minuten duurt, werd in één onderzoek bij een derde van de patiënten gemeld.9 In tegenstelling tot de status epilepticus vormt de niet-epileptische status echter geen onmiddellijk gevaar voor hersenletsel.
Naast de semiologie zijn er een handvol zachte tekenen die de verdenking van PNES kunnen verhogen. Een daarvan is het teddybeerteken, waarbij een volwassen patiënt een knuffeldier in het ziekenhuisbed houdt. De specificiteit van dit zachte teken werd hoog ingeschat in een retrospectief onderzoek.10 Een prospectief onderzoek waarbij bij 264 patiënten werd gekeken naar de aanwezigheid van een knuffeldier op het moment van opname, wees echter uit dat van de 34 patiënten die zich met een knuffeldier presenteerden, 56% een diagnose van epilepsie had en 39% een diagnose van PNES, wat het teken een slechte voorspellende waarde geeft.11
Een ander zacht teken voor PNES is het aantal allergieën dat een patiënt rapporteert. Onafhankelijk van andere risicofactoren hadden patiënten die meer dan 12 allergieën rapporteerden een 6-voudig hogere kans op de diagnose PNES.11-13
Differentiële diagnose
Zoals hierboven vermeld, is epilepsie één van de aandoeningen in de differentiële diagnose van PNES. Tabel 3 geeft een overzicht van de verschillende plaatsen waar epilepsie ontstaat en de waarschijnlijke semiologie ervan. (Voor een meer volledige beschrijving van epileptische semiologie, zie het artikel van Noachtar en Peters.14)
Een andere aandoening in het differentieel kan periodic limb movements of sleep zijn, die sterk gecorreleerd zijn met restless legs syndrome. Ze treden alleen op tijdens de slaap met zeer repetitieve, stereotiepe bewegingen van de ledematen, hebben vaker betrekking op de onderste extremiteiten en kunnen bilateraal zijn.
Tot 13% van de patiënten die naar een epilepsiepolikliniek worden verwezen, kan neurocardiogene syncope hebben, een syndroom dat epileptische aanvallen kan imiteren. Er zijn meerdere uitlokkende factoren, waaronder emotionele stress. In zeldzame gevallen kunnen patiënten tijdens syncope-episoden aanvalsgewijze activiteiten vertonen. Patiënten verliezen dan waarschijnlijk eerst het bewustzijn en vallen dan, voordat ze ongecontroleerde spierbewegingen maken.
Factuele stoornis en malingering
Het is belangrijk te herkennen wanneer aanval-achtige symptomen opzettelijk worden geproduceerd met het doel een ziekelijke rol te behouden of voor secundair gewin. Helaas is het mogelijk dat het VEEG geen onderscheid kan maken tussen een conversiestoornis en een feitelijke stoornis. Echter, een onderzoek dat keek naar de mogelijkheid dat lichamelijke symptomen bij PNES dienen als een onbewuste motivatie om “de zieke rol” te verwerven, vond dat er geen verschillen waren tussen patiënten met PNES en controles in houding ten opzichte van ziekte of het verlangen om ziek te zijn.15
Hoewel het verlangen om een zieke rol te behouden bij een factitieuze stoornis onbewust kan zijn, is de daad van het bedrog zelf bewust en doelbewust begaan. Klinische scenario’s die de verdenking van een factitious disorder kunnen versterken, zijn die waarin de symptomen lijken op te treden of in ernst lijken toe te nemen wanneer verzoeken om onnodige interventies door het behandelteam worden afgewezen. Een ander voorbeeld is een plotselinge toename van de aanvalsfrequentie wanneer een patiënt te horen krijgt dat ontslag uit het ziekenhuis op handen is.
Prognose
De prognose van de stoornis is, net als de etiologie ervan, wisselend. Zonder interventie was iets meer dan een derde van 260 patiënten met PNES aanvalsvrij na één jaar follow-up.16 Psychologische factoren die een slechte prognose voorspellen zijn dissociatieve neigingen, somatisatie, negativisme en depressie. Houd er echter rekening mee dat de frequentie van de aanvallen niet altijd correleert met de kwaliteit van leven, en dat patiënten die aanvalsvrij zijn en onbehandelde comorbide psychiatrische stoornissen hebben, even slecht af kunnen zijn als degenen die nog steeds aanvallen hebben.
Patiënten met PNES bij wie de diagnose zonder enige interventie wordt gesteld, maken nog steeds veel gebruik van de gezondheidszorg; de belangrijkste klacht wordt echter pijn in plaats van aanvallen.17 De frequentie van het totale aantal polikliniekbezoeken blijft onveranderd, maar verschuift naar specialisme, waarbij patiënten vaker de polikliniek psychiatrie bezoeken dan neurologie. Het hebben van een interne locus of control en het hebben van een baan waren de 2 factoren die een vermindering van het gebruik van gezondheidszorg voorspelden.18
Behandeling
Er is een recente focus geweest op psychoeducatie en cognitieve gedragstherapie (CGT) als primaire methoden voor eerstelijnsinterventies bij patiënten met PNES. De meeste van de beschikbare kleine gerandomiseerde klinische onderzoeken hebben positieve resultaten laten zien. Er is ook enig bewijs voor de effectiviteit van psychodynamische en op mindfulness gebaseerde therapieën. Deze specifieke vormen van interventie kunnen nuttig zijn als ofwel de eerstelijnsinterventie niet effectief is, ofwel de beoordelende psychiater deze geschikt acht gezien de onderliggende psychologische stressor.
Onderzoek naar farmacologische behandeling voor PNES heeft zich gericht op SSRI’s als eerstelijnsbehandeling. LaFrance en collega’s19 hebben 34 patiënten gerandomiseerd naar alleen CGT, CGT met flexibele dosis sertraline, alleen antidepressiva, en behandeling zoals gebruikelijk. Patiënten in de CGT-groep en de CGT-plus-flexibele-dosis-sertraline-groep vertoonden een significante vermindering in aanvalsfrequentie. In een andere studie met 38 patiënten vonden LaFrance en collega’s20 geen statistisch verschil tussen de SSRI-groep en de placebogroep wat betreft de vermindering van aanvallen. Een analyse binnen de groep liet echter een vermindering van 45% zien in het aantal aanvallen in de SSRI-groep na 12 weken.
De resultaten van een klein (N = 19) open-label, prospectief onderzoek van 5 maanden bij patiënten met PNES toonden aan dat venlafaxine het aantal aanvallen met meer dan 50% verminderde bij 15 patiënten met een gemiddelde dosis van 189,71 mg per dag.21 Hierbij moet worden opgemerkt dat deelnemers met psychiatrische comorbiditeiten niet werden uitgesloten van de SSRI-studies.
Er bestaat een mogelijkheid dat het gebruik van antidepressiva bij PNES de uitkomsten zou kunnen verbeteren door comorbide psychiatrische problemen te behandelen in plaats van door een direct effect op PNES te hebben. De zoektocht naar een farmacologische oplossing voor PNES zal moeten doorgaan. Er is veel meer onderzoek nodig voordat we een eerstelijns farmacologische behandeling specifiek voor PNES hebben.
Conclusie
Hoewel er in de loop der jaren vooruitgang is geboekt in ons vermogen om PNES te diagnosticeren, blijven de etiologie en de behandeling ervan ongrijpbaar. Het is echter van het grootste belang dat psychiaters helpen bij een vroege diagnose en behandeling om de ernst van de last van deze aandoening te verminderen. De huidige empirische studies kunnen ons helpen te ontdekken waar Charcot op zinspeelde in zijn anekdotische ervaringen – dat PNES een symptoom kan zijn van een verscheidenheid aan mentale en biologische processen in plaats van een specifieke stoornis op zichzelf, die een gepersonaliseerde behandeling vereist in plaats van een one-size-fits-all interventie. Het doel van de behandeling van PNES zou ook niet de volledige eliminatie van aanvallen kunnen zijn, maar eerder een focus op het verminderen van aanvallen en het functioneren van de patiënt.
Disclosures:
Dr. Abbasi is consulterend psychiater voor het Jefferson Comprehensive Epilepsy Center, en assistent professor, Psychiatrie en Menselijk Gedrag, Sidney Kimmel College of Medicine van Thomas Jefferson University Hospitals, Philadelphia, PA. Dr. TsungWai is tweedejaars Resident, Afdeling Psychiatrie en Menselijk Gedrag, Thomas Jefferson University Hospitals. De auteurs melden geen belangenconflicten met betrekking tot het onderwerp van dit artikel.
1. Gazzola DM, Carlson C, Rugino A, et al. Psychogenic nonepileptic seizures and chronic pain: a retrospective case-controlled study. Epilepsie Behav. 2012;25:662-665.
2. Stone J, Smyth R, Carson A, et al. La belle indifférence bij conversieverschijnselen en hysterie: systematic review. Br J Psychiatry. 2006;188:204-209.
3. Brown RJ, Reuber M. Towards an integrative theory of psychogenic non-epileptic seizures (PNES). Clin Psychol Rev. 2016;47:55-70.
4. Brown RJ, Reuber M. Psychologische en psychiatrische aspecten van psychogene niet-epileptische aanvallen (PNES): een systematische review. Clin Psychol Rev. 2016; 45:157-182.
5. Fiszman A, Vieira S, Leon A, et al. Traumatische gebeurtenissen en posttraumatische stressstoornis bij patiënten met psychogene niet-epileptische aanvallen: een kritische review. Epilepsie Gedrag. 2004;5:818-825.
6. Reuber M. Psychogene niet-epileptische aanvallen: antwoorden en vragen. Epilepsie Behav. 2008; 12:622-635.
7. Duncan R, Oto M. Predictors of antecedent factors in psychogenic nonepileptic attacks: multivariate analysis. Neurology. 2008;71:1000-1005.
8. LaFrance WC Jr, Baker GA, Duncan R, et al. Minimumeisen voor de diagnose van psychogene niet-epileptische aanvallen: een gefaseerde aanpak: een rapport van de International League Against Epilepsy Nonepileptic Seizures Task Force. Epilepsia. 2013; 54:2005-2018.
9. Reuber M, Pukrop R, Mitchell AJ, et al. Clinical significance of recurrent psychogenic nonepileptic seizure status. J Neurol. 2003;250:1355-1362.
10. Burneo JG, Martin R, Powell T, et al. Teddyberen: een observationele bevinding bij patiënten met niet-epileptische aanvallen. Neurology. 2003;61:714-715.
11. Robbins NM, Larimer P, Bourgeois JA, Lowenstein DH. Number of patient-reported allergies helps distinguish epilepsy from psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsie Behav. 2016:174-177.
12. Park JH, Bokma J, Chapple K, Caplan JP. Een retrospectieve studie van polyallergie als marker van niet-epileptische aanvallen in de epilepsiebewakingsunit. Psychosomatiek. 2014;55:566-571.
13. Reeves AL, McAuley JW, Moore JL, Capestany J. Medicatiegebruik, zelfgerapporteerde medicijnallergieën, en geschatte medicatiekosten bij patiënten met epileptische versus niet-epileptische aanvallen. J Epilepsy. 1998; 11:191-194.
14. Noachtar S, Peters AS. Semiology of epileptic seizures: a critical review. Epilepsy Behav. 2009; 15:2-9.
15. Testa SM, Brandt J. Do patients with psychogenic nonepileptic seizures have positive covert attitudes toward sickness? Epilepsy Behav. 2010;19:323-327.
16. McKenzie P, Oto M, Russell A, et al. Vroege uitkomsten en voorspellers bij 260 patiënten met psychogene niet-epileptische aanvallen. Neurology. 2010;74: 64-69.
17. Salinsky M, Storzbach D, Goy E, et al. Gebruik van gezondheidszorg na diagnose van psychogene niet-epileptische aanvallen. Epilepsy Behav. 2016;60: 107-111.
18. Duncan R, Anderson J, Cullen B, Meldrum S. Predictors of 6-month and 3-year outcomes after psychological intervention for psychogenic non epileptic seizures. Seizure. 2016;36:22-26.
19. LaFrance WC Jr, Baird GL, Barry JJ, et al. Multicenter pilot treatment trial for psychogenic nonepileptic seizures: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 2014;71:997-1005.
20. LaFrance WC Jr, Keitner GI, Papandonatos GD, et al. Pilot pharmacologic randomized controlled trial for psychogenic nonepileptic seizures. Neurology. 2010;75:1166-1173.
21. Pintor L, Bailles E, Matrai S, et al. Doeltreffendheid van venlafaxine bij patiënten met psychogene niet-epileptische aanvallen en angst- en/of depressieve stoornissen. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2012;22:401-408.
22. Diprose W, Sundram F, Menkes DB. Psychiatric comorbidity in psychogenic monepileptic seizures compared with epilepsy. Epilepsy Behav. 2016; 56:123-130.