Vloeistofhoudende emfysemateuze bullae: een ziektespectrum

DISCUSSIE

De pathogenese van vochtophoping in emfysemateuze bullae is omstreden. Het goedaardige karakter van deze ziekte bij de meeste patiënten bracht Mahler en medewerkers 6, 12 ertoe voor te stellen dat het vocht steriel was en zich ontwikkelde als reactie op ontsteking in de omringende long. Dit was duidelijk niet het geval bij ten minste drie van de vier patiënten die in de onderhavige studie bullae aspiratie ondergingen. Al deze patiënten hadden echter symptomen van een longinfectie. De huidige auteurs zijn van mening dat de hypothese van Mahler en collega’s 6, 12 alleen opgaat voor patiënten die asymptomatisch zijn, hoewel deze hypothese onbewezen zal blijven totdat bullavocht van dergelijke patiënten is afgezogen en geanalyseerd. Bij gebrek aan gepubliceerde gegevens over de toegangspoort van bacteriën tot de bulla, kan worden gespeculeerd dat de infectie ontstaat vanuit het omliggende longparenchym of via hematogene verspreiding.

Patiënten met vloeistofbevattende emfysemateuze bullae presenteren zich met een ziektespectrum variërend van afwezigheid van symptomen tot aanwezigheid van symptomen en een ernstige longinfectie (d.w.z. temperatuur ≥38,3 °C of WBC-telling ≥15.000 cellen-mm-3). Een meerderheid van de patiënten vertoont echter geen symptomen zonder een ernstige infectie. De aanwezigheid van dit ziektespectrum is nog niet eerder beschreven. In tegenstelling tot eerdere rapporten 5 werd geen correlatie gevonden tussen de aanwezigheid van symptomen van een infectie en de aanwezigheid van een infiltraat in het parenchym rondom de bulla (p = 0,528).

Sommige auteurs hebben bronchoscopie aanbevolen om een occulte maligniteit of mycobacteriële infectie, gemaskeerd als vloeistofbevattende bullae, uit te sluiten 6, 7. De resultaten van de huidige studie pleiten sterk tegen deze aanbeveling.

Radiologisch bewijs van het bestaan van een bulla voorafgaand aan de ophoping van vocht is een conditio sine qua non voor de diagnose van vochthoudende bulla 4, 6. De aanwezigheid ervan vereenvoudigt de behandeling van de bulla aanzienlijk. De aanwezigheid van een bulla vereenvoudigt de behandeling van COPD-patiënten met een nieuw luchtvochtigheidsniveau op een thoraxfoto aanzienlijk. Wanneer geen voorafgaand radiologisch onderzoek beschikbaar is, zou de aanwezigheid van andere bullae bij een patiënt met een vastgestelde obstructieve luchtwegaandoening, een dunwandige holte en onevenredig minder symptomen dan op de thoraxradiografie de verdenking op deze diagnose doen rijzen 6, 7.

De medische behandeling van vloeistofbevattende bullae is controversieel omdat onduidelijk is of een antibioticum moet worden gegeven, en zo ja, welk middel moet worden gekozen 5-7. Het ontbreken van een verband tussen antibioticabehandeling en de tijd die nodig is om het vochtniveau op te lossen, laat weinig rechtvaardiging over voor routinematig antibioticagebruik bij asymptomatische patiënten. De doeltreffendheid van antibiotica is moeilijker te beoordelen bij symptomatische patiënten in de huidige studie omdat er geen gegevens beschikbaar waren over de tijd tot het verdwijnen van de symptomen of koorts, die zinvollere markers van herstel zijn dan het verdwijnen van de lucht-vloeistofspiegel. Verwarring over het antibioticum van keuze komt voort uit onzekerheid over de microbiologische etiologie van deze infecties 5-7. De enige conclusie die uit de huidige microbiologische resultaten kan worden getrokken is dat de oorzakelijke organismen sterk kunnen variëren en dat, als een snelle klinische respons met empirische antibiotica uitblijft, het verkrijgen van bullavloeistofkweken verstandig kan zijn.

Percutane drainage van vloeistofhoudende longbullae is eerder sterk ontraden 5-7. De vier patiënten die deze procedure ondergingen, ervoeren allen een snelle verbetering van de symptomen zonder procedurele complicaties.

De huidige studie is beperkt door de retrospectieve opzet. Waarschijnlijk bestonden er grote verschillen in behandeling tussen de behandelende artsen. Echter, gezien de zeer lage incidentie van de aandoening, was dit het enige type studieontwerp dat haalbaar was. Hoewel de strikte inclusiecriteria resulteerden in een kleinere steekproef, werd geoordeeld dat de inclusiecriteria noodzakelijk waren om de kwaliteit van de gegevens te waarborgen.

In conclusie, patiënten met vloeistofbevattende bullae kunnen zich presenteren met een ernstige longinfectie. De gegevens over de veroorzakende organismen zijn beperkt, en omvatten een breed spectrum van bacteriën. Op basis van deze beperkte gegevens stellen de auteurs voor om de behandeling af te stemmen op de ernst van de presentatie. Voor asymptomatische patiënten lijkt antibiotische behandeling niet nuttig. Symptomatische patiënten kunnen baat hebben bij antibiotische behandeling, terwijl patiënten met ernstige symptomen, hoge temperatuur (≥38,3 °C) en leukocytose baat kunnen hebben bij aanvullende percutane drainage. Bronchoscopie dient niet te worden uitgevoerd tenzij er duidelijke aanwijzingen zijn voor een onderliggende maligniteit, zoals een massa grenzend aan de aangetaste bulla.