Non-Hodgkin-Lymphom der Synovia entdeckt bei Knietotalendoprothese: ein Fallbericht

Eine 69-jährige Frau wurde mit chronischen Schmerzen im linken Knie in unsere Klinik überwiesen. Ihre Gehstrecke war eingeschränkt und sie klagte über Gelenksteifigkeit.

Anamnese

Nach einem Sporttrauma vor 40 Jahren unterzog sich die Patientin einer lateralen Meniskektomie des linken Knies. Dabei wurden zwei lose Gewebeteile entfernt; die histologische Analyse zeigte Synovialgewebe mit chronischer Entzündung, die möglicherweise auf eine rheumatoide Arthritis (RA) hinweist. In den folgenden Jahrzehnten wurden bei ihr internistische und rheumatologische Untersuchungen wegen multipler Gelenkschmerzen und allgemeiner Körperschwäche durchgeführt. Es wurde eine multiple Gelenkarthrose und eine Rheumafaktor (RF)-negative RA diagnostiziert. 1997 wurde eine Knie-Totalendoprothese auf der rechten Seite durchgeführt. Im Jahr 2006 konsultierte der Patient einen Rheumatologen wegen chronischer Müdigkeit, Schmerzen im linken Knie, Ellenbogen und beiden Handgelenken und Füßen. Weitere Labor- und Röntgenuntersuchungen ergaben keine andere Diagnose als RF-negative RA.

Untersuchung

Eine vitale Frau wurde mit einer normalen Hüftfunktion gesehen. Es bestand eine korrigierbare Valgusdeformität des linken Beins mit leichtem Erguss am Knie und Empfindlichkeit bei der Palpation des lateralen Gelenkspalts. Es wurde keine Entzündung festgestellt und der Bewegungsumfang war normal. Ein konventionelles Röntgenbild zeigte eine schwere laterale Arthrose des Knies mit Höhenverlust des lateralen Tibiaplateaus (Abbildung1A,B).

Eine Röntgenaufnahme des linken Knies zeigte eine schwere Arthrose mit deutlicher lateraler Gelenkspaltverengung, Knochensklerose, Osteophyten und einem verkalkten medialen Meniskus. A. anteroposteriore Achse. B. laterale Achse.

Operation

Mit informierter Zustimmung des Patienten entschieden wir uns für einen totalen Knieersatz. Intraoperativ wurde pigmentiertes glasiges Synovialgewebe im subkutanen Gewebe gesehen, das reseziert und zur weiteren Analyse in die Pathologie geschickt wurde. Ein totaler Knieersatz konnte ohne Komplikationen durchgeführt werden. Der Patient erholte sich gut und wurde fünf Tage postoperativ entlassen.

Histologie

Die immunhistologische Analyse des resezierten Weichteilgewebes zeigte eine großzellige lymphoide Proliferation unter der synovialen Gewebeoberfläche mit Expression des B-Zell-Antigens CD-20 (Abbildung2A-C). Dieser Befund entspricht der Lokalisation eines B-Zell-NHL, das von der WHO 2008 als diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom – nicht anderweitig spezifiziert (DLBCL-NOS) klassifiziert wurde. Nach den WHO-Richtlinien ist ein Epstein-Bar-Virus-negatives B-Zell-Lymphom, das sich bei einem Patienten mit RA um chronisch entzündete Gelenke entwickelt, wie im vorliegenden Fall, in diese Kategorie einzuordnen.

In der synovialen Biopsie (A) ist eine atypische lymphoide Zellproliferation unter der synovialen Oberfläche vorhanden (Hämatoxylin-Eosin (HE), 2.5x), die (B) aus einer diffusen Proliferation großer lymphoider Zellen besteht (HE, 40x) und (C) eine membranöse Expression des B-Zell-Antigens CD20 zeigt, das als braune Ablagerung zu sehen ist (40x). Dies bildete die histologische Diagnose Non-Hodgkin-Lymphom.

Nachuntersuchung

Anamnese und körperliche Untersuchung durch einen Onkologen ergaben keine Hinweise auf eine Malignität. Ein PET-CT-Scan zeigte jedoch pathologisch vergrößerte Lymphknoten entlang der Aorta und der linken Iliakal- und Leistengefäße. Lunge und Leber waren im Scan unauffällig und eine Knochenmarksbiopsie zeigte keine Anzeichen von Tumoraktivität. Das B-Zell-Lymphom wurde auf Stufe 2-E gestuft, die Therapie wurde mit einer Kombinationschemotherapie aus Rituximab, Cyclofosfamid, Vincristin, Doxorubicin und Prednison (R-CHOP) in sechs Dosen begonnen.

Knochenmanifestation des NHL

Bei 5-25 % der Patienten mit NHL ist der Knochen betroffen, was manchmal zu Gelenkschmerzen führt. Wenn dies das primäre Symptom ist, können bildgebende Verfahren den Verdacht auf ein Malignom wecken. Auch Knochenoberflächen bei Operationen können verdächtig sein. Einmal wurde über ein NHL in der Schnittfläche des Oberschenkelknochens bei einer Knie-Totalendoprothese berichtet. Eine Routineanalyse von 852 entnommenen Femurköpfen in der Hüftendoprothetik bestätigt die Möglichkeit einer Knochenbeteiligung. In 14 Femurköpfen wurde ein niedriggradiges B-Zell-Lymphom nachgewiesen. Eine systemische Erkrankung wurde nur bei zwei dieser Patienten gefunden.

Synoviale Manifestation des NHL

Die Diagnose in diesem Fallbericht basierte auf einer synovialen Gewebeanalyse. Über diesen Zufallsbefund wurde bereits zweimal berichtet, allerdings in der Ellenbogen- und Schulterchirurgie. In einer Literaturübersicht bis 2006 wurden 13 Fälle von intraartikulärer synovialer Manifestation von NHL vorgestellt, von denen 11 Fälle das Knie betrafen. Alle Patienten präsentierten sich mit einer Entzündung des Kniegelenks, die manchmal klinisch eine RA simulierte. In der späteren Literatur wurden zwei weitere Patienten beschrieben, bei denen auffallend oft ein NHL mit Arthroskopie entdeckt wurde. Bei beiden Patienten war eine partielle Meniskektomie geplant. Der eine Patient (51 Jahre alt) hatte eine Gonarthritis deformans in der Anamnese, ohne Anzeichen einer Entzündung des Knies. Der andere Patient (31 Jahre alt) hatte ständige Knieschmerzen und Schwellungen. Arthroskopisch gewonnenes atypisches Synovialgewebe stellte sich in beiden Fällen als B-Zell-Lymphom heraus.

Wichtig an diesem Fallbericht ist, dass Patienten mit aktiver RA ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Lymphoms haben. Eine aktuelle Übersichtsarbeit zeigte, dass aggressive B-Zell-Lymphome, insbesondere das diffuse großzellige B-Zell-Lymphom im vorliegenden Fall, stärker mit autoimmunen rheumatischen Erkrankungen assoziiert sind als indolentere Lymphome. Obwohl das Vorhandensein von NHL weniger mit RA als mit Sjögren-Syndrom und systemischem Lupus erythematodes assoziiert war, wurde ein 28-fach erhöhtes Risiko für NHL bei Patienten mit RA gefunden, wenn im Jahr vor der Lymphomdiagnose eine schwere Schädigung des Knies bestand. Bei den meisten Lymphomen in dieser Population handelt es sich um diffuse großzellige B-Zell-Lymphome, die einen aggressiven Subtyp der NHLs bilden. Mit neuen Behandlungsmethoden hat sich die Überlebensrate in den letzten zehn Jahren jedoch deutlich erhöht.

Die wichtigsten pathophysiologischen Mechanismen für NHL sind B-Zell-Hyperaktivität und chronische Entzündung. Dennoch stellen entzündungshemmende Medikamente keine Behandlungsoption für NHL dar. Vermutlich durch seinen malignen Charakter wird das NHL auch bei muskuloskelettaler Beteiligung gegenüber entzündungshemmenden Medikamenten persistent sein. Im Zusammenhang mit der RA scheint die rheumatische Erkrankung selbst einen größeren Einfluss auf die Entwicklung des Lymphoms zu haben als dessen Therapie. Da der vorgestellte Patient nur zwei Jahre lang immunsuppressive Medikamente (Salazopyrin und Leflunomid) eingenommen hatte, ist davon auszugehen, dass der Beitrag der Medikamente minimal ist. Ein Teil der Patienten mit einem Lymphom ist mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV) infiziert. Das Vorhandensein von EBV im Lymphom kann therapeutische Konsequenzen haben. Allerdings wurde im vorliegenden Fall keine EBV-kodierte RNA mit der In-situ-Hybridisierung gefunden.