Angina Ludwiga – Emergency Medicine Journal
KOMENTARZ
Dławica Ludwiga została najlepiej opisana przez Karla Friedricha Wilhelma von Ludwiga w 1836 roku, jako szybko i często śmiertelnie postępujące zgorzelinowe zapalenie tkanek miękkich szyi i dna jamy ustnej. Pochodzi z okolicy gruczołu podżuchwowego z uniesieniem i przemieszczeniem języka. Choroba rozprzestrzenia się raczej przez ciągłość niż drogą limfatyczną. Kompromitacja dróg oddechowych została uznana za główną przyczynę zgonów. Śmiertelność przekraczała 50%, ale od czasu wprowadzenia antybiotyków w latach 40-tych XX wieku, poprawy higieny jamy ustnej i zębów oraz agresywnego podejścia chirurgicznego śmiertelność uległa znacznemu zmniejszeniu. Skutkiem tego było rzadkie występowanie choroby, przez co wielu lekarzy miało coraz mniejsze doświadczenie w leczeniu anginy Ludwiga.
Większość zakażeń anginy Ludwiga ma podłoże odontogenne.1 Inne przyczyny to ropnie okołozębowe lub okołogardłowe, złamanie żuchwy, skaleczenie jamy ustnej lub podżuchwowe zapalenie kości gnykowej. Do czynników predysponujących należą: próchnica zębów, niedawno przebyte leczenie stomatologiczne, choroby ogólnoustrojowe, takie jak cukrzyca, niedożywienie, alkoholizm, upośledzony układ odpornościowy, np. AIDS, przeszczepy narządów i urazy.2-5 U dzieci może wystąpić de novo, bez wyraźnej przyczyny.6,7 Wczesne rozpoznanie choroby ma ogromne znaczenie. Do najczęstszych dolegliwości należą: bolesny obrzęk szyi, ból zębów, zaburzenia połykania, duszność, gorączka i złe samopoczucie. Obrzęk szyi i wystający lub uniesiony język są widoczne u zdecydowanej większości pacjentów. Stridor, trismus, sinica i przemieszczenie języka sugerują zbliżający się kryzys dróg oddechowych. W zaawansowanych przypadkach może wystąpić obrzęk i stwardnienie przedniej części szyi, często z zapaleniem tkanki łącznej. Wczesne oznaki i objawy niedrożności mogą być subtelne.
Uszkodzenie dróg oddechowych jest zawsze synonimem dławicy piersiowej Ludwiga i stanowi główną przyczynę zgonów. Z tego względu postępowanie w obrębie dróg oddechowych jest podstawowym problemem terapeutycznym.8 Plan leczenia każdego pacjenta powinien być zindywidualizowany i oparty na wielu czynnikach. Stadium choroby i choroby współistniejące w momencie zgłoszenia, doświadczenie lekarza, dostępne środki i personel są kluczowymi czynnikami w podejmowaniu decyzji.9 Kluczowe jest natychmiastowe zaangażowanie zespołu anestezjologicznego i otolaryngologicznego. Jeśli konieczny jest zabieg chirurgiczny, kontrola dróg oddechowych staje się obowiązkowa. Polityka obserwacji dróg oddechowych jest właściwa w wybranych przypadkach o mniejszym stopniu ciężkości. Wiąże się ona z agresywnym leczeniem oraz ścisłą obserwacją, monitorowaniem i regularnymi badaniami.10 Giętka intubacja nosowo-tchawicza wymaga umiejętności i doświadczenia, jeśli jest niemożliwa do wykonania, może być konieczna cricothyrotomia i tracheostomia w znieczuleniu miejscowym, co jest sporadycznie wykonywane na oddziale ratunkowym u osób w zaawansowanym stadium choroby. Tracheostomia i cricothyrotomia mogą w takich przypadkach wiązać się z trudnościami i powikłaniami.11 Intubacja dotchawicza wiąże się z dużym odsetkiem niepowodzeń, a ostre pogorszenie stanu układu oddechowego powoduje konieczność wykonania tracheostomii w trybie nagłym. U pacjentów z w pełni rozwiniętą dławicą piersiową Ludwiga bezpieczniejszą i bardziej logiczną metodą postępowania z drogami oddechowymi jest elektywna tracheostomia wykonywana na czuwaniu.12
Obserwacje z poprzednich analiz przypadków sugerują, że zastosowanie dożylnego deksametazonu i nebulizowanej adrenaliny często pozwala na przeprowadzenie intubacji w bardziej kontrolowanych warunkach, często unikając konieczności wykonania tracheostomii lub criccothyroidotomii. Początkowa dawka deksametazonu wynosi 10 mg, a następnie 4 mg co sześć godzin przez 48 godzin. Deksametazon zmniejsza obrzęk i zapalenie tkanki łącznej, zapewnia wstępną dekompresję chemiczną chroniącą drogi oddechowe i umożliwia lepszą penetrację antybiotyków do tego obszaru.13,14 Uważa się, że podawana w nebulizacji adrenalina (1 ml roztworu 1:1000 rozcieńczonego do 5 ml 0,9% soli fizjologicznej) jest bezpieczna i skuteczna w zmniejszaniu obturacji górnych dróg oddechowych o różnej etiologii.15 Bakterie sprawcze to zwykle mieszanina aerobów i anaerobów, w tym drobnoustroje występujące w jamie ustnej, takie jak paciorkowce i gronkowce.7,8,12 Wysokie dawki penicyliny G z metronidazolem, klindamycyną lub koamoksycyliną są dobrymi lekami początkowymi. Tlenowe drobnoustroje Gram ujemne są rzadkie w głębokich ropniach szyi i stosowanie gentamycyny nie jest zalecane w początkowym postępowaniu.12 Pacjent musi być utrzymywany w pozycji siedzącej i nigdy nie powinien pozostawać bez opieki. Do innych powikłań, takich jak zstępujące martwicze zapalenie śródpiersia, dochodzi zwykle przez przestrzeń za-gardłową (71%) i osłonkę szyjną (21%).16 Zastosowanie tomografii komputerowej z kontrastem nie jest niezbędne do potwierdzenia rozpoznania dławicy piersiowej Ludwiga, ale jest wykorzystywane do oceny rozległości ropnia we wszystkich przypadkach rozszerzenia przestrzeni za-gardłowej.12
Podsumowując, dławica piersiowa Ludwiga jest chorobą potencjalnie śmiertelną. Uważamy, że wiele oddziałów ratunkowych ma ograniczone doświadczenie z tą chorobą ze względu na jej rzadkie występowanie. Postępowanie musi obejmować wczesne rozpoznanie i natychmiastowe agresywne postępowanie medyczne przez zespół ratownictwa medycznego, anestezjologii i otolaryngologii, z zabezpieczeniem i utrzymaniem drożności dróg oddechowych jako głównym celem u wszystkich chorych z dławicą piersiową Ludwiga.
1.