PMC

Ważność zgłaszania takich zdarzeń

Eksperci ds. bezpieczeństwa pacjentów twierdzą, że pierwotne przyczyny zdarzeń potencjalnie wypadkowych i zdarzeń niepożądanych są podobne (1, 5). Dlatego też wykrycie pierwotnych przyczyn zdarzeń potencjalnie wypadkowych może pomóc nam w ich usunięciu i zapobieganiu przyszłym zdarzeniom niepożądanym. Celem systemu raportowania jest zidentyfikowanie i usunięcie pierwotnych przyczyn incydentów (a nie tylko liczenie zdarzeń) i można to osiągnąć poprzez zdarzenia potencjalnie wypadkowe (1). Co więcej, niewielki odsetek incydentów prowadzi do zdarzeń niepożądanych. W związku z tym nacisk na zgłaszanie zdarzeń niepożądanych skutkuje małą bazą danych z niewystarczającą ilością danych do analizy. Dlatego też, poprzez zgłaszanie zdarzeń potencjalnie wypadkowych, możemy mieć dużą bazę danych do analizy (1, 5).

Dodatkowo, osoby zgłaszające zdarzenia potencjalnie wypadkowe nie są narażone na obwinianie, zawstydzanie czy procesy sądowe. Dlatego może to pozytywnie wpłynąć na gotowość personelu do zgłaszania tych incydentów bez żadnych obaw. Zgłaszający mogą być nawet doceniani lub nagradzani z powodu swoich wysiłków na rzecz zapobiegania szkodom (2, 4).

Raportowanie takich incydentów może dostarczyć wielu informacji na temat skutecznych praktyk zarządzania błędami, jak również ich słabości. Incydenty typu 1 nie świadczą o słabości organizacji. Wskazują one, że wcześniej ustalone plany i działania są prawidłowe. Możemy więc zbierać informacje, które pozwolą nam ocenić skuteczność tych planów. Pozostałe trzy typy zdarzeń wskazują na słabość systemu opieki zdrowotnej (organizacji) w zakresie zaprojektowania odpowiednich działań formalnych zapobiegających kontynuacji zdarzeń. W związku z tym możemy zebrać informacje o naszej słabości w tworzeniu formalnych mechanizmów zapobiegawczych oraz o tym, które punkty w naszym procesie wymagają takich mechanizmów. Dodatkowo, raportowanie zdarzeń potencjalnie wypadkowych typu 2 pomaga organizacjom medycznym zidentyfikować skuteczne działania nieplanowane i przypadkowe oraz podjąć decyzje o ich sformalizowaniu. Incydenty typu 3 pomagają nam ocenić nasze procedury detekcji i interwencji oraz zwiększone wykorzystanie zasobów do wykrywania i łagodzenia skutków zdarzeń. Dodatkowo, incydenty typu 4 pokazują słabość organizacji we wczesnym wykrywaniu zdarzeń po dotarciu do pacjenta. Jak omówiłem powyżej, każdy z tych czterech typów incydentów dostarcza innych informacji i punktów widzenia na temat błędów w opiece zdrowotnej oraz praktyk zarządzania błędami. Podsumowując, incydenty typu near misses i no harm mogą być źródłem cennych informacji, z których wiele nie może być wychwyconych przez systemy zgłaszania zdarzeń niepożądanych, dlatego też należy zachęcać do zgłaszania takich incydentów, jednakże należy rozważyć konieczność stworzenia dużej bazy danych i zatrudnienia większej liczby pracowników do zarządzania danymi.