PMC
Het belang van het melden van dergelijke incidenten
atiëntveiligheidsdeskundigen stellen dat de hoofdoorzaken van bijna-ongelukken en ongewenste voorvallen vergelijkbaar zijn (1, 5). Daarom kan het opsporen van de hoofdoorzaken van bijna-ongevallen ons helpen deze oorzaken te corrigeren en toekomstige ongewenste voorvallen te voorkomen. Het doel van een meldsysteem is de onderliggende oorzaken van incidenten te identificeren en weg te nemen (en niet alleen de voorvallen te tellen) en dit kan worden bereikt door bijna-ongelukken (1). Bovendien leidt slechts een klein percentage van de incidenten tot ongewenste voorvallen. De nadruk op het melden van ongewenste voorvallen leidt dus tot een kleine databank met onvoldoende gegevens voor analyse. Door het melden van bijna-ongelukken kunnen we dus beschikken over een grote database voor analyse (1, 5).
Daarnaast lopen de melders van bijna-ongelukken niet het risico van schuld, schaamte of juridische procesvoering. Daarom kan dit een positieve invloed hebben op de bereidheid van het personeel om deze incidenten zonder angst te melden. De melders kunnen zelfs worden gewaardeerd of beloond voor hun inspanningen om schade te voorkomen (2, 4).
Het melden van dergelijke incidenten kan een verscheidenheid aan informatie opleveren over zowel succesvolle foutenbeheerspraktijken als zwakke punten. De incidenten van type 1 wijzen niet op organisatorische zwakte. Ze geven aan dat de vooraf bepaalde plannen en acties correct zijn. Daarom kunnen we informatie verzamelen om de doeltreffendheid van die plannen te evalueren. De andere drie soorten voorvallen wijzen op een zwak punt van het gezondheidszorgsysteem (de organisatie) bij het ontwerpen van passende formele maatregelen om het voortduren van de voorvallen te voorkomen. Daarom kunnen wij informatie verzamelen over onze zwakte bij het ontwikkelen van formele preventiemechanismen en over de punten in ons proces waar dergelijke mechanismen nodig zijn. Bovendien helpt de rapportage van bijna-ongevallen van type 2 organisaties in de gezondheidszorg om doeltreffende ongeplande en accidentele acties te identificeren en beslissingen te nemen om ze te formaliseren. De incidenten van type 3 helpen ons bij het evalueren van onze detectie- en interventieprocedures en het toegenomen gebruik van middelen voor het detecteren en mitigeren van de voorvallen. Bovendien tonen de incidenten van type 4 de zwakte van de organisatie aan bij het vroegtijdig opsporen van gebeurtenissen nadat ze de patiënt hebben bereikt. Zoals ik hierboven heb besproken, levert elk van deze vier soorten incidenten verschillende informatie en gezichtspunten op over fouten in de gezondheidszorg, en praktijken voor foutenbeheer. Concluderend kan worden gesteld dat bijna-ongelukken en ‘no harm’-incidenten waardevolle informatie kunnen opleveren, waarvan een groot deel niet kan worden opgevangen door meldingssystemen voor ongewenste voorvallen; daarom moet het melden van dergelijke incidenten worden aangemoedigd; de noodzaak van het ontwikkelen van een grote database en het aanstellen van meer personeel voor gegevensbeheer moet echter ook worden overwogen.