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Die Bedeutung der Meldung solcher Vorfälle
Experten für Patientensicherheit argumentieren, dass die Ursachen von Beinahe-Unfällen und unerwünschten Ereignissen ähnlich sind (1, 5). Daher kann das Erkennen der Ursachen von Beinahe-Fehlern dabei helfen, diese Ursachen zu korrigieren und zukünftige unerwünschte Ereignisse zu verhindern. Das Ziel eines Meldesystems ist es, die Grundursachen von Zwischenfällen zu identifizieren und zu beseitigen (und nicht nur die Ereignisse zu zählen), und dies kann durch Beinaheunfälle erreicht werden (1). Darüber hinaus führt ein kleiner Prozentsatz der Zwischenfälle zu unerwünschten Ereignissen. Daher führt die Betonung der Meldung von unerwünschten Ereignissen zu einer kleinen Datenbank mit unzureichenden Daten für die Analyse. Daher können wir durch das Melden von Beinaheunfällen eine große Datenbasis für die Analyse haben (1, 5).
Zusätzlich sind die Melder von Beinaheunfällen nicht dem Risiko von Schuld, Scham oder Rechtsstreitigkeiten ausgesetzt. Dies kann daher die Bereitschaft der Mitarbeiter positiv beeinflussen, diese Vorfälle ohne Angst zu melden. Es kann sogar sein, dass die Melder für ihre Bemühungen zur Schadensvermeidung gewürdigt oder ausgezeichnet werden (2, 4).
Die Meldung solcher Vorfälle kann eine Vielzahl von Informationen über erfolgreiche Fehlermanagementpraktiken, aber auch über Schwachstellen liefern. Die Vorfälle vom Typ 1 sind kein Indiz für organisatorische Schwächen. Sie zeigen an, dass die vorgegebenen Pläne und Aktionen korrekt sind. Daher können wir Informationen sammeln, um die Effektivität solcher Pläne zu bewerten. Die anderen drei Arten von Ereignissen deuten auf eine Schwäche des Gesundheitssystems (der Organisation) für die Gestaltung geeigneter formaler Maßnahmen hin, um die Fortsetzung der Ereignisse zu verhindern. Daher können wir Informationen über unsere Schwäche bei der Entwicklung formaler Präventionsmechanismen und die Punkte in unserem Prozess, die solche Mechanismen benötigen, sammeln. Zusätzlich hilft die Berichterstattung über die Beinahe-Ereignisse des Typs 2 den Organisationen im Gesundheitswesen, effektive ungeplante und zufällige Maßnahmen zu identifizieren und Entscheidungen zu treffen, diese zu formalisieren. Die Vorfälle vom Typ 3 helfen uns, unsere Erkennungs- und Interventionsverfahren und den erhöhten Einsatz von Ressourcen zur Erkennung und Minderung der Ereignisse zu bewerten. Zusätzlich zeigen die Vorfälle des Typs 4 die Schwäche der Organisation bei der Früherkennung von Ereignissen, nachdem sie den Patienten erreicht haben. Wie oben beschrieben, liefert jede dieser vier Arten von Vorfällen unterschiedliche Informationen und Sichtweisen über Fehler im Gesundheitswesen und Fehlermanagementpraktiken. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Beinaheunfälle und harmlose Vorfälle wertvolle Informationen liefern können, von denen ein Großteil nicht von Meldesystemen für unerwünschte Ereignisse erfasst werden kann. Daher sollte die Meldung solcher Vorfälle gefördert werden; allerdings sollte auch die Notwendigkeit der Entwicklung einer großen Datenbank und der Einstellung von mehr Personal für die Datenverwaltung in Betracht gezogen werden.