Treating Flexor Hallucis Longus Tendon Dysfunction In Dancers

Profesjonalni tancerze kładą duży nacisk na swoje ciało, zwłaszcza na kończyny dolne. W szczególności, tancerze baletu są podatni na rozwój problemów związanych ze stopami i kostkami.

Taniec en pointe lub demi-pointe jest szczególną techniką, że wiele kobiet tancerzy baletu wykonać i może powodować urazy stóp i kostek. Zdolność do tańca en pointe wymaga od tancerki wielu lat treningu, aby zbudować jej siłę fizyczną, równowagę i koordynację. Technika ta wymaga nadmiernego zgięcia stawu skokowego i często powoduje przeciążenie mięśnia zginacza długiego (flexor hallucis longus – FHL), co prowadzi do zapalenia ścięgna FHL (tenosynovitis).

Tenosynovitis of the FHL jest jednostką, która rzadko występuje w populacji ogólnej, ale może dotyczyć tancerzy baletowych ze względu na obciążenie ścięgna podczas gdy tancerz jest en pointe i demi-pointe. Istnieje wiele czynników, które mogą predysponować pacjenta do zwiększonego obciążenia ścięgna i spowodować jego uszkodzenie. Czynniki te obejmują rozluźnienie więzadeł, słabą technikę en pointe oraz pronację stopy.

FHL przechodzi w kierunku tylnym do młoteczka przyśrodkowego głęboko do siatkówki zginaczy wraz ze ścięgnem piszczelowym tylnym, ścięgnem zginacza długiego, nerwem piszczelowym i tętnicą piszczelową tylną. Ścięgno FHL przechodzi następnie przez bruzdę pomiędzy kośćmi przyśrodkowymi i bocznymi tylnej części kości piętowej. Ścięgno przechodzi następnie pod tunelem włóknisto-sercowym po stronie podeszwowej kości piszczelowej, a następnie kieruje się w stronę stawu skokowego.

Klucz do badania fizykalnego

Tancerz z zapaleniem torebki stawowej FHL będzie często prezentował ból i obrzęk w tylno-przyśrodkowym aspekcie kostki i w miejscu, gdzie FHL przebiega wokół sustentaculum tali. Objawy często nasilają się przy skokach lub próbach chodzenia en pointe lub demi-pointe. Może pojawić się ból w tylnej części kostki w połączeniu z ruchem wielkiego palca. Pacjenci często skarżą się na uczucie „kłucia” w tylnej kostce i twierdzą, że coś, zazwyczaj FHL, jest złapane w tylnym rejonie kostki.

W przypadku długotrwałych przypadków, może również dojść do zwężenia ścięgna. Może to spowodować, że palec wielki będzie marzł w pozycji podeszwowej, co w konsekwencji może wymagać ręcznego uwolnienia przykurczu.

Badanie przedmiotowe ujawni tkliwość ścięgna FHL i jego pochewki po stronie tylnej i dolnej w stosunku do młoteczka przyśrodkowego. Opór przy zginaniu halluksa będzie powodował u pacjentów ból. Bierny zakres ruchu w halluksie może powodować dyskomfort lub sporadycznie pęknięcie ścięgna FHL.

Opór na FHL może być bolesny. Często można najlepiej wywołać ból umieszczając kostkę w pozycji plantarnej i naciskając na region ścięgna FHL podczas przesuwania dużego palca w wymuszoną pozycję zgięcia grzbietowego. Spowoduje to ból i uczucie tkliwości w miejscu ręcznego ucisku w tylnej części stawu skokowego. Należy wziąć pod uwagę, że objawy bólu os trigonum mogą powodować podobne odczucia.

Co więcej, ból zginacza długiego (flexor hallucis longus) może również powodować objawy typu tunelu stępu, dlatego należy zwrócić uwagę na rozróżnienie tych dwóch dolegliwości. Ból tunelu stępu nie będzie się nasilał przy wymuszonym zgięciu stawu skokowego i często bezpośredni ból nerwu nie powoduje podrażnienia jak w przypadku objawów ścięgna FHL.

Podstawowe spostrzeżenia na temat obrazowania

Zrób zdjęcie radiologiczne aby wykluczyć os trigonum. Kostka trójgraniasta (os trigonum) jest dodatkową kostką do bocznej bulwki tylnej części kości piętowej i daje podobne objawy jak zapalenie ścięgna FHL. Kostka ta może ulec podrażnieniu i powodować ból podczas zgięcia podeszwowego stawu skokowego.

Rezonans magnetyczny (MRI) może być przydatny w ocenie wszelkich łez w ścięgnie FHL i wszelkich źródeł impingementu FHL. Nisko położony brzusiec mięśnia zginacza długiego (flexor hallucis longus) może być przyczyną impingementu, gdy kostka znajduje się w pozycji plantarflexed. Mięsień dodatkowy zginacza długiego (flexor digitorum longus) może być również obecny i wpływać na FHL.

Można również ocenić os trigonum za pomocą MRI. Rezonans magnetyczny jest również przydatny w celu wykluczenia innych źródeł bólu w stawie skokowym. Zaleca się przeglądanie obrazów z radiologiem i opisywanie objawów występujących u pacjenta, ponieważ radiologowie, którzy nie znają tego problemu, mogą przeoczyć subtelne zmiany. Zmiany zajmujące przestrzeń lub torbiel zwoju nerwowego również mogą być przyczyną bólu tylnej części stawu skokowego.

Co więcej, w niektórych przypadkach może być konieczne wykonanie wymuszonego zgięcia podeszwowego stawu skokowego i powtórzenie badania MRI w celu wykrycia nisko położonego uszkodzenia mięśnia FHL powodującego ból tylnej powierzchni stawu skokowego.

Jednym z najlepszych badań diagnostycznych dla problemów związanych z zapaleniem ścięgna FHL jest dynamiczne badanie ultrasonograficzne. Pozwala to na badanie ścięgna FHL w czasie rzeczywistym, podczas gdy przechodzi ono przez zakres ruchu. USG często może być najlepszą opcją dla diagnozy zwężenia lub impingementu nisko położonego brzuśca mięśniowego. Często można połączyć USG z MRI w celu sprawdzenia problemów z os trigonum lub tylnej kostki.

Salient Pointers On Effective Treatment

Traktowanie tenosynovitis of the FHL obejmuje odpoczynek obszaru i zmniejszenie stanu zapalnego za pomocą lodu i niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Fizykoterapia może również pomóc zmniejszyć stan zapalny za pomocą rozciągania, wzmacniania, masażu, ultradźwięków i innych metod. W zależności od stopnia nasilenia objawów, może być wskazane unieruchomienie ścięgna za pomocą gipsu lub buta, aby umożliwić ścięgnowi odpoczynek.

Rzadko należy wykonywać zastrzyki z kortykosteroidów ze względu na ryzyko osłabienia lub zerwania ścięgna. W przypadku wykonywania zastrzyku z kortykosteroidów w pochewkę FHL należy pamiętać o unieruchomieniu pacjenta, aby zmniejszyć ryzyko zerwania ścięgna.

Leczenie chirurgiczne jest wskazane, gdy objawy utrzymują się pomimo leczenia zachowawczego. Operacja polega na uwolnieniu siatkówki ścięgna FHL w kierunku tylnym do młoteczka przyśrodkowego i dalej w dół do poziomu sustentaculum tali.

Przełóż palec wielki na zakres ruchu w celu uwidocznienia nieograniczonej ruchomości ścięgna.

Sprawdzić FHL w czasie operacji. Usuń wszelkie tkanki synowitowe i napraw podłużne rozerwania FHL. Jeśli istnieje nisko położony brzusiec mięśniowy FHL, można go również usunąć w celu zmniejszenia impingementu, gdy kostka znajduje się w pozycji plantarflexed.

Istnieje możliwość obecności dodatkowego mięśnia zginacza długiego (flexor digitorum longus), który może oddziaływać na FHL. Można usunąć ten mięsień w czasie operacji, aby zapobiec dalszemu uszkodzeniu FHL. Do powikłań zabiegu należą sztywność i nawrót tenosynovitis przy nieodpowiednim uwolnieniu, jak również możliwe podwichnięcie FHL.

Punkty końcowe

Ból tylnej części stawu skokowego często jest pomijany u tancerzy i sportowców. Ścięgno FHL jest często subtelnym źródłem bólu i musi być brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej bólu tylnej części stawu skokowego u sportowców, zwłaszcza tancerzy. Przy odpowiednim badaniu i testach diagnostycznych, leczenie zachowawcze lub chirurgiczne oraz ochrona pooperacyjna przyniosły doskonałe rezultaty.

Dr Yau jest pracownikiem University Foot and Ankle Institute w Los Angeles.

Dr Baravarian jest adiunktem w UCLA School of Medicine. Jest szefem chirurgii podologicznej stopy i stawu skokowego w Centrum Medycznym i Szpitalu Ortopedycznym Santa Monica UCLA oraz dyrektorem Uniwersyteckiego Instytutu Stopy i Kostki w Los Angeles.

Sugerowana lektura

Dalsza lektura: „Treating Foot And Ankle Injuries In Ballet Dancers” w wydaniu Podiatry Today z czerwca 2003 roku, „What You Should Know About Dance Injuries” w wydaniu ze stycznia 2005 roku, „Key Biomechanical Insights For Treating Dance Injuries” w wydaniu z czerwca 2007 roku lub „Identifying A Dancer’s Chronic Ankle Pain” w wydaniu z listopada 2002 roku.