Unikanie katastrof w drogach oddechowych przy skrajnych wartościach wentylacji minutowej

Drogi oddechowe w nagłych wypadkach zwykle wiążą się z wyzwaniami dotyczącymi umieszczenia rurki i natleniania przed i podczas zabiegu. Istnieje jednak kilka przypadków, w których problemem jest wentylacja, a dokładniej skrajne wartości wentylacji minutowej. Wentylacja minutowa to ilość powietrza, jaką pacjent przemieszcza w ciągu jednej minuty; jest ona iloczynem częstości oddechów i objętości oddechowej (minus wentylacja przestrzeni martwej).

Normalna wentylacja minutowa wynosi od 5 do 8 L na minutę (Lpm). Objętości oddechowe 500 do 600 mL przy 12-14 oddechach na minutę dają wentylację minutową na przykład pomiędzy 6,0 a 8,4 L. Wentylacja minutowa może się podwoić przy lekkim wysiłku fizycznym, a przy ciężkim wysiłku może przekroczyć 40 L/min. Jak wynika z równania gazów pęcherzykowych, zwiększenie szybkości wentylacji jest jedynym wrodzonym mechanizmem naszego organizmu, który pozwala na gwałtowne zwiększenie natlenienia. Oddychając szybciej i głębiej, zwiększamy pęcherzykowe napięcie tlenu poprzez obniżenie ciśnienia parcjalnego CO2. Terapeutycznie główną metodą zwiększania utlenowania jest zwiększanie stężenia tlenu wdechowego (FiO2). Dodatkową metodą jest zwiększenie ciśnienia barometrycznego (np. w komorze hiperbarycznej lub przez gwałtowne zejście z dużej wysokości). Dodanie dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP) utrzymuje ciśnienie w pęcherzyku płucnym przez cały cykl wentylacji (i otwiera stenty pęcherzyków płucnych, zapewniając w ten sposób większą powierzchnię do absorpcji tlenu).

(kliknij, aby powiększyć)
Rys. 1.
Prawidłowa wentylacja minutowa obejmuje wentylację minutową pomiędzy 5 a 8 L. U ciężko chorych pacjentów z POChP i astmą nadmierna wentylacja grozi auto-PEEP i barotraumą; częstość początkowa sześciu oddechów z objętością 500 mL zapewnia maksymalny czas na wydech. Należy uważnie monitorować ciśnienie krwi i ciśnienie oddechowe pod kątem auto-PEEP i dostosować wentylację minutową zgodnie z tolerancją. U pacjentów z ciężką kwasicą, którzy muszą utrzymywać kompensacyjną zasadowicę oddechową, należy dopasować przedproceduralną wentylację minutową podczas fazy początku działania środków zwiotczających mięśnie i po intubacji.

Przydatne jest rozważenie wentylacji minutowej podczas oceny pacjentów w ciężkim stanie. Teraz rozumiem, że 15 Lpm przez maskę nieoddychającą może nie spełniać wymogów wentylacji minutowej pacjentów w stanie ekstremalnym; to wyjaśnia, jak maska nieoddychająca może zapaść się przy wdechu i dlaczego wielu pacjentów czuje się uduszonych z maską na twarzy. Pacjenci nie chcą również ponownie wdychać wydychanego CO2, a standardowy sprzęt do udrożniania dróg oddechowych, w przeciwieństwie do systemów stosowanych na sali operacyjnej, nie posiada funkcji pochłaniania CO2. Tlen podawany przez nos zwiększa FiO2, przepłukuje nosogardło i wypełnia górne drogi oddechowe wysokim stężeniem tlenu dostępnego dla następnego oddechu. Połączenie tlenu donosowego i tlenu w masce zwiększa objętość tlenu dostępnego dla pacjenta do wdechu. Odkąd zacząłem rutynowo stosować tlen donosowy jako część preoksygenacji, stwierdziłem mniej przypadków nietolerancji maski lub ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP). Nawet 4-6 Lpm przez kaniulę nosową, od czego zaczynam u pacjentów, którzy nie są krytycznie niedotlenieni, jest bardzo pomocne w maksymalizacji pulsoksymetrii i tolerancji maski. Po indukcji i przez cały czas trwania intubacji zwiększam prędkość przepływu przez kaniulę nosową do 15 Lpm.