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Diskussion
Die Endometriose ist eine komplexe Erkrankung, deren Ursachen wahrscheinlich multifaktoriell sind. Die Theorie besagt, dass die Endometriose durch den Transport von Endometriumgewebe bei der retrograden Menstruation entsteht. Die Endometriumzellen implantieren sich auf serösen Oberflächen in die Peritonealhöhle und werden durch Zwerchfelldefekte und lymphatische oder vaskuläre Kanäle in den Thorax transportiert.
Die thorakale Endometriose kann je nach Ausmaß und betroffenem Gewebe zu pleuritischen Brustschmerzen, Pleuraerguss, Hämothorax und Pneumothorax führen. Die körperlichen Manifestationen sind variabel, wobei einige Patientinnen asymptomatisch sind und andere behindernde Brust- oder Beckenschmerzen, adnexale Massen oder ungewöhnliche Zeichen haben. Bei unserer Patientin führten periodische Episoden von Symptomen, die mit der Menstruation einhergingen, zum Verdacht auf einen Zusammenhang zwischen diesen Erkrankungen. Die höchste Inzidenz für pelvine Endometriose trat zwischen 24 und 29 Jahren auf, während die höchste Inzidenz für thorakale Beteiligung zwischen 30 und 34 Jahren lag. In einer Serie von 110 Patienten mit thorakaler Endometriose wurden Pneumothorax, Hämothorax, Hämoptyse und Lungenknoten bei 73 %, 14 %, 7 % und bei 6 % der Patienten gefunden. Der rechte Hemithorax war in mehr als 90% aller Manifestationen mit Ausnahme der Knoten betroffen. Unabhängig von der Pathophysiologie ist die thorakale Endometriose in der Regel mit einer koexistierenden pelvinen Endometriose assoziiert und tritt in der Regel 5 Jahre nach der Diagnose der pelvinen Endometriose auf. Die meisten Frauen mit Endometriose haben jedoch normale oder unspezifische Ergebnisse bei der körperlichen Untersuchung, so dass eine Laparoskopie für die definitive Diagnose notwendig ist. Zur definitiven Bestätigung des Vorhandenseins von Endometriosegewebe sollte eine CT-gesteuerte perkutane transthorakale Nadelbiopsie oder eine thorakoskopische Gewebebiopsie durchgeführt werden. Durch immunhistochemische Analyse können Östrogen-, Progesteron- und CD10-Rezeptoren im Biopsiematerial nachgewiesen werden. Im vorliegenden Fall konnten wir nur eine thorakale CT und eine abdominale MR-Bildgebung durchführen, da unsere Patientin eine thorakoskopische Untersuchung verweigerte.
Das US-Erscheinungsbild der pelvinen Endometriose zeigt diffuse, schwache interne Echos, hypoechoische fokale Läsionen und kann selten auch anechoisch sein und eine funktionelle Ovarialzyste imitieren. Patel et al. fanden heraus, dass die Wanddicke kein Unterscheidungsmerkmal zwischen Endometriomen und anderen Ovarialmassen ist. Mittels CT kann eine Endometriose des Lungenparenchyms insbesondere während der Menstruation mit unifokalen oder multiplen nodulären Läsionen festgestellt werden. Die MR-Bildgebung hat nachweislich eine höhere Spezifität für die Diagnose von abdominalen Endometriomen. Eine Studie bestätigte eine linksseitige Prädisposition von Endometriomen . Endometriome haben eine relativ homogene Hochsignalintensität auf T1-gewichteten Bildern. Läsionen mit entarteten Blutprodukten, einschließlich konzentriertem Protein, erscheinen mit Bereichen hoher Signalintensität auf T1- und T2-gewichteten Bildern. In unserem Fall zeigte das T1-gewichtete MR-Bild eine multilokuläre Masse mit hoher Signalintensität am linken Ovar, und die hohe Signalintensität blieb im T2-gewichteten Bild erhalten. Ein häufiges Merkmal eines Endometrioms, die Schattierung, ist vorhanden, wenn eine Zyste, die auf einem T1-gewichteten Bild hyperintens ist, auf einem T2-gewichteten Bild hypointens wird. Diese Schattierung spiegelt die chronische Natur eines Endometrioms wider und hilft, es von anderen bluthaltigen Läsionen zu unterscheiden, mit Ausnahme von hämorrhagischen Gelbkörperzysten, die keine Schattierung auf T2-gewichteten Bildern aufweisen. Andere Läsionen, die mit hoher Signalintensität auf T1-gewichteten Bildern erscheinen, sind Dermoide, schleimige zystische Tumore und hämorrhagische Massen.
Die Behandlung der thorakalen Endometriose kann medikamentös bei Brustschmerz und Erguss oder chirurgisch erfolgen, je nach Schweregrad der akuten und elektiven Symptome. Die chirurgische Pleurodese führt zu einer geringen Rezidivrate für Pneumothorax oder Hämothorax. Die medikamentöse Behandlung ist eine der Möglichkeiten der Behandlung zur Linderung der zyklischen Schmerzen bei Endometriose. Mehrere pharmakologische Wirkstoffe sind im Einsatz, darunter kombinierte orale Kontrazeptiva, Danazol, Gn-RH-Agonisten und Gestagene . Bei unserer Patientin war die medikamentöse Behandlung mit einem Gn-RH-Agonisten, die mit einem zyklischen niedrig dosierten kombinierten oralen Kontrazeptivum fortgesetzt wurde, wirksam, um die zyklischen Schmerzen zu lindern. Die definitive Operation umfasst die Hysterektomie und Oophorektomie und ist normalerweise Frauen mit hartnäckigen Schmerzen vorbehalten. Die konservative Operation, einschließlich linksseitiger Oophorektomie, wurde bei unserer Patientin durchgeführt.
Bei unserer Patientin half der Brustschmerz bei der Diagnose des tubo-ovariellen Endometrioms. In unserem Fall haben wir zytologisch keine pleurale Endometriose festgestellt, aber die monatlichen Brustschmerzen, die mit dem Endometriom des Ovars assoziiert waren, unterstützten klinisch die extrapelvine Läsion.