A Dissecção Espontânea das Artérias Carótidas Internas com Dores de Cabeça e Mioses
Dissecção das Artérias Carótidas Internas (ICAD) é uma causa invulgar de AVC que ocorre tipicamente no cenário de trauma (muitas vezes menor) mas também pode ocorrer espontaneamente. Os doentes com ICAD apresentam tipicamente dores ipsilaterais na cabeça, rosto ou pescoço. Em aproximadamente metade dos casos ICAD, uma síndrome de Horner parcial aguda e dolorosa está presente no exame. Embora a angiografia por tomografia computorizada (CTA) seja actualmente o estudo de imagem de escolha, a angiografia por ressonância magnética/angiografia por ressonância magnética (MRI/MRA) e o ultra-som Doppler também podem ser utilizados. As opções de gestão incluem trombólise, terapia antiplaquetária ou anticoagulante, e intervenção endovascular ou cirúrgica.
Case
Um homem de 56 anos com antecedentes de enxaquecas apresentado à DE com uma queixa principal de 4 dias de antecedentes de dores de cabeça do lado direito. Ele afirmou que a dor era diferente das suas enxaquecas habituais e estava localizada atrás do seu olho direito. Antes da apresentação na DE, o paciente tinha inicialmente visitado um centro de cuidados urgentes para avaliação. O médico que avaliou o paciente no centro de cuidados urgentes notou que o olho esquerdo do paciente parecia dilatado e encaminhou-o para a DE para avaliação.
O paciente declarou ainda que no dia anterior à apresentação, um dos seus amigos também tinha observado que o olho esquerdo do paciente parecia estar dilatado. O paciente negou quaisquer perturbações visuais, fraqueza focal, náuseas, vómitos, dores no pescoço, ou rigidez. O seu historial médico era significativo para a agitação e hipertensão atrial paroxística. Em relação aos medicamentos, o paciente tomava dronedarona, clonazepam, omeprazol, e metoprolol.
p>Ao exame físico, os sinais vitais do paciente eram: tensão arterial, 162/109 mm Hg; frequência cardíaca, 85 batimentos/minuto e regular; frequência respiratória, 18 respirações/minuto; e temperatura, 98,6°F. A saturação de oxigénio foi de 98% no ar ambiente. O paciente parecia não se encontrar em sofrimento agudo. O exame ocular revelou uma pupila esquerda dilatada de aproximadamente 5 a 6 mm, e uma pupila direita medindo aproximadamente 3 mm. Ambas as pupilas reagiram à luz, e os músculos extra-oculares estavam intactos. O rosto do paciente parecia simétrico e tinha uma sensação intacta. Tinha fala normal, língua da linha média, e bom encolhimento bilateral do ombro. O exame do pescoço revelou uma amplitude de movimento normal com flexão total, sem distensão da veia jugular, linfadenopatia, ou tiróide palpável. Os exames cardiovasculares, pulmonares e abdominais foram todos normais. O exame neurológico mostrou que o paciente estava acordado, alerta, e orientado para a pessoa, lugar e tempo. Ele exibia 5/5 de força motora nas quatro extremidades, marcha normal, e desempenho normal dedo a dedo; os seus reflexos eram 2+ e simétricos.
O médico de urgência (EP) ordenou um TAC stat sem contraste da cabeça, hemograma completo (CBC), e painel metabólico básico (BMP). O TAC da cabeça foi interpretado pelo radiologista como “nenhuma anomalia intracraniana aguda”, e o hemograma e o BMP eram normais. Como o PE estava preocupado com um aneurisma ou dissecção da artéria carótida, ele pediu uma ATC da cabeça e pescoço (Figuras 1 e 2). A AIC foi lida como:
Dissecção de segmento longo do segmento cervical pósbulbar da artéria carótida interna direita, muito provavelmente estendendo-se ao segmento intracraniano com estenose crítica na junção do segmento cervical alto e segmento proximal do Petroso. Circulação de escoamento conservado para as artérias cerebrais anterior e média com capacidade robusta para suporte colateral no contexto das artérias comunicantes anterior e posterior patenteadas.
Baseado no relatório radiológico, o PE consultou os serviços de cirurgia vascular, e encomendou um estudo Doppler das AIC. O estudo Doppler demonstrou “trombo arterial na artéria carótida interna extracraniana distal direita com hemodinâmica sugestiva de uma oclusão distal/obstrução significativa”. O paciente foi iniciado com um gotejamento intravenoso (IV) de heparina e internado no hospital. Três dias mais tarde, teve um início súbito de fraqueza do braço esquerdo. Uma ATC emergente da cabeça e pescoço revelou uma oclusão embólica de segmento médio a cristal M1 da artéria cerebral média direita. O paciente foi imediatamente avaliado pela radiologia intervencionista para possível remoção do coágulo; contudo, com base na sua rápida melhoria neurológica, foi tratado medicamente com aspirina e clopidogrel e continuou a mostrar uma melhoria neurológica significativa. Recebeu alta hospitalar no 8º dia de internamento com ambos os agentes antiplaquetários com déficit neurológico mínimo.
Discussão
P>P>Apesar de o ICAD representar apenas 1% a 2% de todos os AVC, é responsável por 10% a 25% dos AVC em adultos jovens e de meia-idade.1-3 A incidência máxima para o ICAD é na quinta década, e afecta igualmente homens e mulheres.4 A porção extracraniana do ICA é o vaso mais frequentemente afectado (>90%); as dissecções da porção intracraniana estão associadas a maiores défices neurológicos e têm um pior prognóstico.2,5 A isquemia cerebral resultante de uma dissecção do ICA extracraniano pode ocorrer dias a semanas após o início dos sintomas locais, tais como dores na cabeça ou no pescoço, síndrome de Horner, ou zumbido.5