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História da Ética Médica e Direitos Humanos

Escritas que especificam obrigações éticas (tanto em geral como por médicos) pré-datam por milénios escritos que especificam direitos humanos (tanto em geral como para pacientes). Os primeiros escritos contendo princípios éticos datam do Antigo Reino dos Egípcios, por exemplo, a autobiografia de Nefer-seshem-re, cerca de 2340 a.C. A ética começou a florescer como disciplina académica durante a era dourada da Grécia (a época de Sócrates, Platão e Aristóteles), no século V a.C. Nestas respectivas culturas, as discussões sobre os deveres éticos dos médicos datam dos mesmos tempos, por exemplo, uma inscrição no túmulo de Nenkh-Sekhmet, “chefe dos médicos”, cerca de 2400 a.C., e os escritos da escola Hipocrática de Cos, no século V a.C. A ética deontológica ou “dever” (que deriva em grande parte dos escritos de Immanuel Kant no final do século XVIII e é uma forma de ética dominante no direito e cuidados de saúde modernos) impõe às pessoas a obrigação de preservar os direitos e liberdades dos outros.

Onde o Cilindro Cyrus (dos anos 530 a.C.) é uma excepção, os escritos sobre direitos humanos são um desenvolvimento relativamente tardio da civilização. A Carta Magna (1215 CE) estabeleceu pela primeira vez direitos políticos para os cidadãos que vivem na sociedade ocidental. Contudo, os direitos humanos não entraram nos círculos académicos ou filosóficos ocidentais até aos anos 1600 e 1700 por pensadores do Iluminismo como John Locke. Enquanto que os pacientes tinham sido anteriormente autorizados a estabelecer “direitos” através de processos civis contra os seus prestadores de cuidados de saúde após resultados adversos (1374 CE), o primeiro órgão de elaboração de políticas a estabelecer direitos prospectivos dos pacientes foi a Primeira Convenção de Genebra (1864) em nome dos soldados feridos. A Organização Mundial de Saúde (formada em 1948) criou a primeira declaração de direitos de saúde destinada a ser aplicada a todas as pessoas. Desde então, o movimento para expandir os direitos dos doentes tem-se tornado cada vez mais generalizado em todos os cuidados de saúde.

Como a fundamentação dos direitos dos doentes depende dos princípios éticos que os antecederam, os princípios morais serão discutidos primeiro, seguidos de uma discussão de como resultam nos direitos dos doentes relacionados.

Visão geral dos Princípios Éticos Fundamentais na Medicina Ocidental Moderna

Beneficência

Beneficência é fazer o que é do melhor interesse do paciente ao longo de todo o processo de diagnóstico e tratamento. Os médicos da escola Hipocrática de Cos juraram “ajudar os doentes” num sentido geral. Em tempos recentes, como com o desenvolvimento da medicina osteopática, os médicos ocidentais começaram a renovar o apelo a uma abordagem mais holística da benevolência, o que implica abordar o bem-estar emocional, social e espiritual do paciente para além dos cuidados com o corpo.

Dos outros princípios, a intenção de beneficência de um médico entra mais frequentemente em conflito com a autonomia do paciente. Este conflito levou ao desenvolvimento de documentação na qual o paciente deve demonstrar a sua compreensão das consequências previsíveis da sua decisão de agir contra os conselhos médicos. Quando surgem desacordos entre um prestador de cuidados de saúde e um paciente, o prestador de cuidados de saúde deve explicar as razões das suas recomendações, permitindo ao paciente tomar uma decisão mais informada.

Autonomia do paciente

Autonomia (literalmente “autodeterminação”) refere-se à capacidade de viver de acordo com as suas próprias razões e motivos. Relativamente à autonomia dos cidadãos comuns, a sociedade ocidental sofreu uma mudança radical nos últimos 350 anos. Antes do Iluminismo, a maioria das pessoas vivia sob a regra de um monarca ou tipo similar de autoridade. Os primeiros filósofos do Iluminismo (por exemplo, Hobbes, Locke, e Rousseau) defendiam aquilo a que agora se chama teoria dos contratos sociais. Esta é a opinião de que as obrigações morais e políticas das pessoas deveriam depender de um acordo entre elas sobre quais as regras que se manterão na sua sociedade particular.

Os filósofos recentes defenderam uma autonomia individual ainda maior do que a defendida pelos teóricos dos contratos sociais. A autonomia, como aspecto fundamental da existência humana, foi promovida em grande parte por dois filósofos morais e sociais, John Stuart Mill (no início do século XIX; da escola do liberalismo utilitarista) e Immanuel Kant, respectivamente. Kant propôs que cada pessoa de mente sã deveria primeiro viver em autonomia moral, impondo decisões morais a si própria e, em segundo lugar, permitir que todas as outras pessoas fizessem o mesmo. Mill defendeu a autonomia no que diz respeito à capacidade de uma pessoa para se governar a si própria, e os filósofos e juristas subsequentes expandiram a autonomia para incluir outras formas de auto-expressão. A filosofia e o direito ocidentais pós-iluminismo já não estão preocupados em saber se a autonomia nas suas várias formas é um direito humano, mas sim a quem se estende e até que ponto.

Um paciente que pode defender os seus julgamentos tem o direito de tomar decisões que não coincidam com o que o médico acredita ser benéfico para esse paciente. Este conceito filosófico tornou-se um direito legal essencialmente em todo o mundo ocidental. Uma vez que os precedentes legais avançaram mais os requisitos de autonomia do doente do que os requisitos de beneficência do prestador de cuidados de saúde, a autonomia do doente tornou-se, sem dúvida, o princípio dominante que afecta os direitos do doente. Por exemplo, um doente pode recusar um tratamento que o médico considere ser um acto de beneficência. Nesses casos, o contrato social não escrito entre paciente e médico exige que os profissionais médicos ainda tentem informar o paciente das potenciais consequências de proceder contra o aconselhamento médico. A autonomia de um paciente é violada quando membros da família ou membros de uma equipa de saúde pressionam um paciente ou quando agem em seu nome sem a autorização do paciente (numa situação de não-emergência).

Noneficência (“Não causar danos”)

Complementar à beneficência, a não-maleficência procura assegurar que um paciente não ficará pior (fisicamente, emocionalmente, ou de outra forma) após o tratamento do que antes. A não-maleficência data dos escritos médicos dos primeiros egípcios, tal como citado anteriormente. O Juramento Hipocrático lista actos específicos de não-maleficência, incluindo eutanásia, aborto, uma tentativa do profissional em procedimentos fora da sua área de especialização, roubo de propriedade, avanços sexuais, e violação da privacidade. A consideração de se um plano de tratamento é ou não malévolo estende-se a todos os tipos de tratamentos, incluindo medicamentos, manipulações físicas, e procedimentos invasivos.

Em relação a outros princípios éticos, a não-maleficência entra mais frequentemente em conflito com a beneficência. Apesar da potencial razão pela qual o tratamento é benéfico, a terapia pode ter danos não intencionais. Exemplos incluem procedimentos em que um cirurgião deve cortar o corpo de um paciente ou certos medicamentos (tais como quimioterapias). O corpo é essencialmente envenenado, para que possa ter a oportunidade de se curar mais tarde. Em cada caso, as probabilidades e o grau de dano devem ser ponderados em relação ao do benefício. Os médicos não podem controlar todas as respostas aos tratamentos. Assim, um médico pode ainda agir sob o princípio da não maleficência se o médico tomar medidas para minimizar as hipóteses de dano e informar o paciente antes de assumir o risco, para que o paciente tenha a oportunidade de aceitar ou recusar o risco.

Relação Fiduciária Paciência-Provedor

Não exclusiva da profissão médica, mas essencial para a sua função, é a confiança (latim: fiducia) que o cliente deposita no profissional. Em primeiro lugar, a crença é que o profissional de saúde agirá de modo a servir os melhores interesses do cliente. Existe um poder inerentemente desigual dentro de uma relação médico-paciente. Como declarado pelo Supremo Tribunal de Illinois,

“a relação médico-paciente tem o seu fundamento na teoria de que o primeiro é aprendido, habilitado e experiente nos assuntos sobre os quais o segundo normalmente pouco ou nada sabe, mas que são da mais vital importância e interesse para ele, uma vez que deles pode depender a saúde, ou mesmo a vida, de si próprio ou da família. Por conseguinte, o paciente deve necessariamente depositar grande confiança, fé e confiança na palavra profissional, conselhos e actos do médico”

p>Os pacientes têm preferências diferentes pelo grau de passividade ou proactividade que exercem no âmbito da relação fiduciária. Emanuel e Emanuel descreveram quatro modelos de relação médico-paciente dentro da história da medicina ocidental. Em cada modelo, o paciente e o médico relacionam-se com um grau variado de passividade ou proactividade.

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Numa relação paternalista, o médico decide em nome do paciente. Este é o tipo de relação mais passiva para o paciente.
• Numa relação interpretativa, o médico primeiro discerne quais são os objectivos e valores do paciente e depois oferece opções que ajudam a atingir esses objectivos e a preservar esses valores. O paciente permanece passivo nesta relação.
• Numa relação informativa, o médico fornece informações para ajudar numa decisão e, sem influenciar o paciente, permite ao paciente decidir por si próprio.
• Numa relação deliberativa, o médico e o paciente colaboram essencialmente como iguais. Eles trabalham em conjunto. Este modelo é o mais susceptível de alcançar os objectivos dos cuidados de saúde de um paciente e preservar os seus valores.

Justiça

Nos cuidados de saúde, a justiça refere-se explicitamente ao conceito filosófico de “justiça distributiva”. Este princípio afirma que todas as pessoas (pacientes) serão tratadas de forma justa e equitativa. Significa não só respeitar os direitos dos indivíduos, mas também tratar todos os pacientes numa dada situação da mesma forma, independentemente de quem eles sejam. As leis e políticas no âmbito dos cuidados de saúde utilizam o princípio da justiça para estabelecer o acesso de todas as pessoas à obtenção de cuidados de saúde necessários para preservar a vida, tais como em situações de emergência. Alguns órgãos governamentais, como o governo federal canadiano, estenderam a justiça nos cuidados de saúde muito para além dos cuidados de emergência. A justiça distributiva, tal como definida por John Rawls, pode ser entendida como igual respeito pelas pessoas – o direito das pessoas com uma dada necessidade aos mesmos direitos e serviços que outras pessoas com a mesma necessidade e a prestação de serviços de um benefício mais significativo oferecido às pessoas com maior necessidade.

Santidade e Dignidade da Vida Humana

Além das prescrições relativas ao comportamento moral, a crença num deus criador ou num conjunto de deuses é uma característica comum às sociedades mais antigas alfabetizadas. Antes de 500 a.C., os egípcios, babilónios, assírios, cultura védica da Índia antiga, gregos e israelitas escreveram todos sobre teologia em conjunto com comportamento moral. Os códigos éticos de todas estas primeiras civilizações condenavam os cidadãos leigos de porem fim à vida de outros cidadãos. Para os antigos egípcios, a preparação para a vida após a morte era uma das principais facetas da vida actual. Os antigos filósofos gregos, incluindo Platão e Aristóteles, ensinaram extensivamente sobre a noção de os seres humanos terem alma.

Os israelitas (fundadores de uma nação de pessoas que mais tarde seriam conhecidos como judeus) originaram a noção de uma divindade que valorizava a vida de todos os membros da sociedade dos crentes. Os judeus também foram originais em acreditar que a própria divindade era a autora do código moral da sociedade, que a divindade criou os humanos à sua imagem, e que a própria vida humana, portanto, é sagrada ou santa. A ideia de que uma pessoa é criada “à imagem de Deus” é mencionada várias vezes apenas no livro de Génesis (Génesis 1:26-27, 5:1-2 9:6). O livro de Salmos faz eco deste conceito quando o salmista afirma que Deus foi responsável pela sua formação, em contraste com a noção de que o salmista pode ter sido formado unicamente por mecanismos biológicos (Salmos 139:13). O cristianismo reteve os livros sagrados do judaísmo e grande parte da filosofia judaica relativa à santidade das vidas dos seus adeptos. O livro de Actos, por exemplo, professa que Deus dá vida e fôlego a todas as pessoas (Act 17:25).

Cultura cristã fusionada com a cultura greco-romana no século IV d.C. sobre a cristianização do imperador romano Constantino e da sua família. Esta fusão acabou por resultar na disseminação das crenças judaico-cristãs sobre o valor da vida humana em todo o Ocidente geograficamente e, mais tarde, através do desenvolvimento dos três países norte-americanos. O judaísmo tornou-se a segunda maior religião da América do Norte. O Islão, o terceiro maior grupo religioso da América do Norte, tem muito em comum com a crença judaico-cristã, não só no que diz respeito às suas histórias tradicionais e noções de Deus, mas também no que diz respeito às noções de santidade da vida humana. Embora os governos do México, Estados Unidos e Canadá se baseassem na separação entre religião e estado, os ensinamentos morais das religiões Abrahamic influenciaram grandemente as políticas de saúde destes três países, tanto nas leis a nível nacional e estatal como nas regras estabelecidas pelas sociedades médicas e organizações administrativas médicas. Além disso, a crença de que a vida humana é sagrada não se limita às religiões Abraâmicas. Como apenas um exemplo, os médicos hipocráticos (que vivem numa sociedade politeísta) juraram não tomar medidas para acabar com a vida humana, nem antes da concepção, nem no cenário de pacientes gravemente doentes.

Apesar da divisão da religião e da política governamental nacional que ocorreu em muitos países ocidentais a partir de 1700 d.C., a fusão da religião e da política que existiu durante milhares de anos teve efeitos que persistem hoje nos códigos éticos e legais dos países secularizados. A secularização ocidental resultou na substituição de termos religiosos (por exemplo, a santidade) por termos seculares (por exemplo, inviolabilidade) e argumentos. O direito de uma pessoa a manter os seus bens, originado por Jean Jacque Rousseau e defendido por John Locke, continua a ser usado em defesas seculares de que um humano não pode legalmente destruir a vida de outro.

O avanço científico permitiu o estudo do desenvolvimento fetal humano e opções para o cuidado de adultos doentes e moribundos a um grau mais avançado do que o que era possível para os eticistas de séculos anteriores. A questão do debate moderno já não é em que ponto um embrião é biologicamente humano, mas em que ponto lhe são concedidos direitos como tal. Do mesmo modo, em muitos casos, os médicos já não se perguntam como prolongar a vida de um indivíduo que sofre, mas se é a decisão moralmente correcta de o fazer. Ocorreram casos em que pacientes foram pronunciados clinicamente mortos ou em estado vegetativo persistente, mas recuperaram mais tarde a consciência. Não é possível determinar quando uma alma parte de um corpo.

E redigido pouco depois da Segunda Guerra Mundial em resposta à experimentação nazi em humanos e a uma maior necessidade de normas internacionais, a Declaração de Genebra (Promessa do Médico) e o Código Internacional de Ética Médica incluíam ambos linguagem que protegia os direitos dos nascituros. No entanto, as revisões nas décadas seguintes tornaram gradualmente a língua mais vaga antes de eventualmente a suprimir por completo. Nos termos da Declaração de Genebra de 1948, era dever de um médico respeitar a vida humana “desde o momento da concepção”. Em 1994, a frase foi revista para respeitar a vida humana “desde o seu início” e em 2005 foi retractada por completo.

Como com todos os dilemas éticos, chegar a uma decisão moralmente aceitável requer o exame de como cada um dos princípios éticos fundamentais interage. Por exemplo, enquanto os defensores do aborto enfatizam a beneficência e a autonomia do paciente para a mãe, os defensores pró-vida colocam maior ênfase na não maleficência e na santidade da vida humana para a criança por nascer.