Osteochondral Lesion of the Talus (OLT)

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Uma lesão osteocondral do talo (OLT) é uma área de cartilagem e osso anormal e danificado no topo do osso do talo (o osso inferior da articulação do tornozelo). Esta condição é também conhecida como osteocondrite dissecante (OCD) do tálus ou uma lesão osteocondral do talo (OCL). Está frequentemente associada a uma lesão traumática, tal como uma entorse grave do tornozelo. Contudo, também pode ocorrer devido a sobrecarga crónica devido a desalinhamento ou instabilidade da articulação do tornozelo.

OCLs ocorrem mais frequentemente em duas áreas do tálus:

• A parte interior e superior do osso inferior do tornozelo (a cúpula medial do talar) ou
• A parte exterior e superior do osso inferior do tornozelo (a cúpula antero-lateral do talar)

Apresentação clínica

Muitos pacientes com OLTs do talar são assintomáticos (sem dor ou inchaço). Os OLT podem ser um achado incidental numa ressonância magnética encomendada para avaliar outro problema. No entanto, se a lesão for suficientemente grande, ou se a cartilagem sobrejacente for deslocada, as OLTs talares podem ser bastante sintomáticas. Estes sintomas podem incluir dor localizada no tornozelo, bem como desconforto no interior (OLT medial talar) ou no exterior (OLT anterolateral talar) do tornozelo. A dor é muitas vezes pior com actividades, particularmente correr, andar e saltar. Podem também queixar-se de sintomas mecânicos, tais como estalidos e estalos causados por um fragmento solto de cartilagem e/ou osso associado ao OLT.

OLT na parte superior externa do talo (lesões ântero-laterais) têm geralmente um historial de lesão traumática com um componente rotativo, tal como uma entorse de tornozelo. Enquanto que os OLTs na parte interior do topo do tálus (lesões osteocondral do tálus medial) estão mais frequentemente associados à sobrecarga crónica do aspecto medial do tornozelo, tal como ocorreria num paciente com um pé arqueado superior (pé de cavo subtil). O exame físico geralmente revela algum inchaço e dor localizada ao longo da frente do tornozelo (linha articular do tornozelo).

Estudos de Imaging

As radiografias de glândulas x podem ser usadas para ajudar a diagnosticar uma lesão osteocondral. Áreas de densidade diminuída (isto é, áreas mais escuras) observadas nas radiografias simples (Figura 2) podem ser indicativas desta condição, embora não seja raro que as radiografias simples sejam lidas como normais. O padrão ouro para o diagnóstico de OLTs talar é uma RM do tornozelo (Figura 3A e 3B). Uma RM do OLT pode mostrar que a cartilagem e os danos ósseos estão deslocados (fora de posição) ou não deslocados (perfeitamente em posição).

Tratamento

Tratamento não-Operatório

Tratamento não-Operatório pode ser bem sucedido para OLTs talares não deslocados, especialmente se a condição for reconhecida e tratada precocemente, e a lesão for relativamente pequena. Os doentes mais jovens, particularmente crianças ou adolescentes em crescimento, têm muito mais hipóteses de curar uma OLT em comparação com os adultos. Existem várias opções de tratamento não cirúrgico das lesões osteocondrais, incluindo:

• Imobilização castrada: Se a OLT ocorrer após uma lesão aguda, a imobilização inicial num molde durante 4-6 semanas pode ajudar a reduzir o stress sobre a OLT e permitir a cura. Esta abordagem de tratamento pode ser inicialmente tentada em OLTs não deslocados
• Terapia física: trabalhar no fortalecimento dos músculos em torno do tornozelo, amplitude de movimento do tornozelo, e equilíbrio (propriocepção)
• Calça protectora (ex. Lacer do tornozelo) para diminuir o stress também pode ser utilizado

Em pacientes mais jovens, esta condição tem potencial para curar, tornando possível tratar OLTs talares agudos não deslocados com imobilização num gesso ou CAM walker.

Tratamento Operativo

O tratamento cirúrgico é indicado para OLTs talares deslocados ou lesões que não tenham melhorado com uma gestão não cirúrgica apropriada. O tratamento cirúrgico do talar OLT inclui:

• Desbridamento artroscópico (limpeza) e microfractura do talar OLT. Este é o tratamento cirúrgico padrão e leva a bons ou excelentes resultados em 75-80% dos pacientes com LCO típico do talar (menos de 15mm²)
• Transferência Autóloga Oteocondral (Procedimento OATs) Um procedimento do tipo OAT está reservado a pacientes que foram tratados com limpeza artroscópica (desbridamento) e microfractura do talar e que ainda não estão a ter bons resultados, ou pacientes que têm um talar OLT muito grande (>20mm²). Este procedimento também pode ser chamado de mosaicoplastia. A vantagem teórica deste procedimento é que substitui a cartilagem danificada por cartilagem e osso colhido do paciente (auto-enxerto). O enxerto é normalmente colhido do joelho do paciente na mesma perna, de uma área dessa articulação que não suporta qualquer carga. Os pacientes podem desenvolver problemas de joelho após este procedimento. A principal desvantagem deste procedimento é o tempo de recuperação prolongado e o aumento da taxa de complicações, em comparação com o desbridamento artroscópico
• Oteochondral Allograft Transfer (i.e., Cadaver): Também se pode obter uma ficha de osso e cartilagem de um cadáver e transplantado para o OLT. Isto evita a necessidade de colher osso e cartilagem de outra parte do corpo (por exemplo, joelho). Osteochondral allografts (enxertos de cadáveres) têm sido utilizados para tratar grandes lesões talares com algum sucesso. Contudo, quanto maior for o enxerto, maior será a probabilidade de colapso à medida que um novo fornecimento de sangue for estabelecido no enxerto após o transplante
• Tranplante de condrócitos autólogos (ACI): Tem havido uma tentativa de colher a própria cartilagem saudável de um paciente, cultivar as células num laboratório, e depois reimplantar estas células de volta para a área onde a cartilagem se perdeu. Infelizmente, esta abordagem no tornozelo ainda não encontrou o tipo de sucesso clínico que se esperava, e não está actualmente disponível em geral. O trabalho laboratorial e clínico continua nesta área

Outros Procedimentos

Qualquer outra patologia significativa que exista pode também ter de ser abordada no momento da cirurgia. Isto pode incluir:

• Cirurgia para abordar a instabilidade do tornozelo, tal como uma reparação do ligamento lateral de Brostrom ou uma reconstrução do tendão do ligamento lateral
• Osteotomia calcária para abordar anomalias significativas de alinhamento do retropé (geralmente varo do retropé tratado com uma osteotomia calcária lateralizante)