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La importancia de notificar este tipo de incidentes
Los expertos en seguridad del paciente sostienen que las causas fundamentales de los cuasi accidentes y los eventos adversos son similares (1, 5). Por lo tanto, detectar las causas raíz de los cuasi accidentes puede ayudarnos a corregirlas y a prevenir futuros eventos adversos. El objetivo de un sistema de notificación es identificar y eliminar las causas profundas de los incidentes (y no limitarse a contar los sucesos), y esto puede conseguirse con los cuasi accidentes (1). Además, un pequeño porcentaje de los incidentes dan lugar a acontecimientos adversos. Así, el énfasis en la notificación de eventos adversos da lugar a una base de datos pequeña con datos insuficientes para el análisis. Por lo tanto, al notificar los cuasi incidentes, podemos disponer de una gran base de datos para el análisis (1, 5).
Además, los notificadores de cuasi incidentes no corren el riesgo de ser culpados, avergonzados o de sufrir un litigio legal. Por lo tanto, esto puede influir positivamente en la disposición del personal a notificar estos incidentes sin ningún temor. Incluso, los notificadores pueden ser premiados o galardonados por sus esfuerzos para prevenir el daño (2, 4).
La notificación de este tipo de incidentes puede proporcionar una variedad de información sobre las prácticas exitosas de gestión de errores, así como sobre los puntos débiles. Los incidentes de tipo 1 no son indicativos de debilidad organizativa. Indican que los planes y acciones predeterminados son correctos. Por lo tanto, podemos recopilar información para evaluar la eficacia de dichos planes. Los otros tres tipos de incidentes indican una debilidad del sistema sanitario (organización) para diseñar las medidas formales adecuadas para evitar la continuación de los sucesos. Por lo tanto, podemos recoger información sobre nuestra debilidad en el desarrollo de mecanismos formales de prevención y los puntos de nuestro proceso que necesitan dichos mecanismos. Además, la notificación de los cuasi incidentes de tipo 2 ayuda a las organizaciones sanitarias a identificar las acciones eficaces no planificadas y accidentales y a tomar decisiones para formalizarlas. Los incidentes de tipo 3 nos ayudan a evaluar nuestros procedimientos de detección e intervención y a incrementar el uso de recursos para detectar y mitigar los eventos. Además, los incidentes de tipo 4 muestran la debilidad de la organización en la detección temprana de los eventos después de llegar al paciente. Como he comentado anteriormente, cada uno de estos cuatro tipos de incidentes proporciona información y puntos de vista diferentes sobre los errores sanitarios y las prácticas de gestión de errores. En conclusión, los cuasi incidentes y los incidentes sin daños pueden proporcionar información valiosa, gran parte de la cual no puede ser captada por los sistemas de notificación de eventos adversos, por lo que debe fomentarse la notificación de este tipo de incidentes; sin embargo, también debe considerarse la necesidad de desarrollar una gran base de datos y emplear más personal para la gestión de los datos.