Diagnosi di PE: When Is V/Q a Better Choice
October 19, 2009
Diagnosticare l’EP – L’imaging V/Q è una scelta migliore, soprattutto per le donne più giovani?
By Beth W. Orenstein
Radiology Today
Vol. 10 No. 17 P. 14
Negli ultimi 40 anni, i medici hanno usato l’imaging di ventilazione/perfusione (V/Q) per diagnosticare embolie polmonari (PE) potenzialmente pericolose. Una medicina nucleare che utilizza una gamma camera, l’imaging V/Q comporta l’iniezione di un tracciante radioattivo e l’inalazione di gas radioattivo da parte del paziente. Se i polmoni funzionano correttamente, il flusso d’aria visto sulla scansione di ventilazione corrisponderà al flusso di sangue visto sulla scansione di perfusione. Una mancata corrispondenza tra la scansione di ventilazione e quella di perfusione (V meglio di Q) potrebbe indicare un blocco o un’EP. Anche se la scansione V/Q utilizza materiali radioattivi, la quantità di esposizione alle radiazioni del paziente è bassa.
Tuttavia, negli ultimi 10 anni, l’angiografia CT (CTA) ha iniziato a sostituire la V/Q nella maggior parte dei centri medici e degli ospedali comunitari. Nella mente di molti medici, la CTA sta diventando il nuovo gold standard per l’imaging del PE. La CTA è più veloce e produce immagini più nitide, che secondo molti rendono i risultati più facili da interpretare. Inoltre, nella maggior parte degli ospedali, uno scanner CT è disponibile 24/7, mentre i tecnici di medicina nucleare necessari per eseguire uno studio V/Q possono non essere disponibili, soprattutto di notte e nei fine settimana.
Questa tendenza verso la CT per la diagnosi di PE preoccupa molto Leonard M. Freeman, MD, direttore della medicina nucleare al Montefiore Medical Center’s Moses Division nel Bronx, N.Y. Il problema principale, dice, è la quantità eccessiva di radiazioni associate all’esame CT. “È un problema particolare con le donne più giovani e l’eccessiva radiazione al seno femminile”, dice Freeman. “L’esposizione alle radiazioni al seno delle donne in età fertile dalla TAC è da qualche parte tra 65 e 250 volte maggiore di quella della scintigrafia V/Q. La maggior parte delle citazioni sono nell’intervallo da 70 a 100 volte.”
Freeman e la sua collega, Linda B. Haramati, MD, direttore dell’imaging toracico a Montefiore, hanno avuto successo nel convincere i medici cardiotoracici e del dipartimento di emergenza (ED) della loro istituzione a considerare le possibili conseguenze a lungo termine dell’esposizione alle radiazioni degli esami CT e ad utilizzare la V/Q per la diagnosi di PE quando possibile. A Montefiore, i medici usano un algoritmo pre-test per selezionare attentamente quali pazienti mandare alla TAC e quali pazienti mandare al reparto di medicina nucleare quando sospettano un’EP, dice Freeman.
Forniti da una serie di studi pubblicati e dalla loro stessa ricerca, Freeman e Haramati hanno dimostrato che una semplice radiografia del torace può essere usata per il triage dei pazienti con sospetta malattia tromboembolica polmonare acuta. “Siamo riusciti a convincere il personale del pronto soccorso che, come regola generale, se un paziente ha una radiografia del torace negativa e si sospetta ancora un’EP, dovrebbe sottoporsi a uno studio V/Q. Se il paziente ha una radiografia del torace positiva che mostra polmonite, liquido pleurico o una malattia cronica significativa, allora dovrebbe avere un angiogramma polmonare CT”, dice Freeman. “Abbiamo scoperto che usando la radiografia del torace come triage, il numero di TAC che eseguiamo per la diagnosi di EP sta scendendo mentre il numero di scansioni V/Q sta salendo, e il vantaggio per i pazienti è che non sono inutilmente esposti a radiazioni eccessive.”
CT Argument
Paul Cronin, MD, MS, MRCPI, FRCR, un professore assistente e il direttore della borsa di studio di radiologia cardiotoracica presso l’Università degli Ospedali del Michigan ad Ann Arbor, concorda sul fatto che la V/Q ha un ruolo nella scansione di pazienti con sospetta PE con allergie al contrasto e/o insufficienza renale e in quelli con radiografie del torace normali. Tuttavia, Cronin crede ancora che in molti casi, la TC multidetettore (MDCT) sia la scelta migliore per la diagnosi di sospetta EP per diversi motivi, tra cui che la MDCT produce risultati più veloci, è più accurata e offre ulteriori capacità diagnostiche. “La velocità della MDCT PE imaging significa che anche i pazienti in terapia intensiva possono essere ripresi, e questi pazienti sono a maggior rischio di PE”, dice Cronin.
Inoltre, aggiunge, i radiologi hanno maggiori probabilità di avere opinioni contrastanti quando interpretano le scansioni V/Q rispetto alle CT. Mostra a due radiologi una scansione CT e chiedi se vedono una PE e “è molto probabile che concordino indipendentemente sul fatto che ci sia o non ci sia una PE”. Tuttavia, c’è scarso accordo tra i radiologi nell’interpretazione della scintigrafia V/Q per l’EP”, dice.
Un altro degli argomenti di Cronin è che la TC è migliore della V/Q nel rappresentare altre condizioni che clinicamente imitano l’EP, come la polmonite acuta, un ascesso polmonare, versamento pleurico o pericardico, malattia aortica, malattia cardiovascolare, una rottura esofagea e malignità. Confermare la presenza di queste condizioni può indirizzare il trattamento appropriato, dice.
Pur riconoscendo la controversia, Freeman e Haramati sostengono ancora che dato che i risultati basati sugli esiti sono equivalenti e che la TC porta con sé la preoccupazione per l’esposizione a radiazioni aggiuntive, è una medicina prudente per triage dei pazienti con radiografie del torace e favorire la scansione V/Q, soprattutto per le giovani donne, quando possibile.
Problema comune
La PE è la terza malattia cardiovascolare acuta più comune; solo l’infarto del miocardio e l’ictus si verificano più spesso. Secondo l’American Heart Association, circa 600.000 casi di PE si verificano negli Stati Uniti ogni anno, portando a circa 60.000 morti, o uno su 10 casi. In quasi tutti i casi, il coagulo si forma nelle vene profonde delle gambe, una condizione nota come trombosi venosa profonda (DVT). Il coagulo si rompe e viaggia attraverso i vasi fino al polmone, dove si deposita e può tagliare il sangue e l’ossigeno a un segmento del polmone o, più seriamente, a un lobo. “Le dimensioni del coagulo determinano dove si depositerà”, dice Freeman.
Le cause della malattia primaria, DVT, e della successiva PE includono l’immobilizzazione (compresa la guida in aereo o in auto per lunghe distanze), la chirurgia, il trauma, l’obesità, le malattie cardiache (come l’aritmia) e la gravidanza, specialmente dopo il parto. I sintomi dell’EP includono mancanza di respiro, dolore al petto, tosse con sangue, svenimenti, sudorazione e un aumento della frequenza cardiaca.
Il trattamento comporta tipicamente farmaci anticoagulanti, che aiutano a prevenire la formazione di ulteriori coaguli. Tuttavia, la terapia anticoagulante comporta dei rischi, comprese le complicazioni da sanguinamento, e i medici non vogliono prescriverli a meno che non sia assolutamente necessario, secondo Freeman.
Sebbene sia più comune con l’età, l’EP può verificarsi in qualsiasi momento. Le donne sono leggermente più suscettibili degli uomini e, poiché può verificarsi in donne incinte, i pazienti di PE possono essere più giovani. Più giovane è il paziente al momento dell’esposizione alle radiazioni ionizzanti, più radiosensibile è il suo tessuto fibroglandolare e più tempo ha per sviluppare tumori come risultato, dice Haramati. Il calcolo della dose è molto complesso, e l’assorbimento in ogni organo varia da paziente a paziente, dice. Tuttavia, “le radiazioni sono un cancerogeno ben accettato, e la normale prudenza è che tu ne stia lontano”, dice. Se un paziente con un sospetto PE è instabile e il tempo è essenziale, “si fa una CT”, dice Haramati. “Una CTA ti dà la risposta più rapida per sapere se c’è un’embolia polmonare. Ma la stragrande maggioranza dei pazienti non rientra in questo profilo, e non c’è niente di male ad aspettare due o tre ore per una V/Q”.
Linguaggio di interpretazione
Una preoccupazione dei medici polmonari e dell’ED di Montefiore era che potessero vedere l’EP, se presente, sulle scansioni CT. Il linguaggio universalmente usato per interpretare gli studi V/Q, che mostrano otto viste di perfusione e otto di ventilazione del polmone, è sempre stato confuso per molti medici. Tradizionalmente, sulla base dell’analisi dei dati raccolti per studi precedenti, tra cui il Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) I e II, le scansioni polmonari V/Q sono riportate come “normale, molto bassa e bassa probabilità”; “alta probabilità”; o “probabilità intermedia/indeterminata”. Secondo la definizione PIOPED, la bassa probabilità è meno del 20% di possibilità che sia presente l’EP. “Ma i medici che interpretavano le scansioni polmonari non sapevano davvero cosa significasse”, dice Freeman. “La terminologia era molto confusa”.
A marzo, dopo aver analizzato i risultati di più di 2.000 pazienti a Montefiore nel 2006 e 2007, Freeman ha raccomandato che gli studi V/Q siano riportati allo stesso modo della CTA come “PE presente”, “PE assente” o “non diagnostico”. “La medicina degli esiti si occupa di ciò che accade al paziente dopo la diagnosi ed è molto più pratica della medicina dell’accuratezza. Abbiamo eseguito un follow-up di tre mesi in cui i risultati dello studio erano normali, molto bassi o a bassa probabilità di PE, sia su CT che su V/Q, e abbiamo chiesto: “Il paziente è tornato al DE con prove di DVT o embolia polmonare? I risultati erano simili sia che il paziente fosse stato diagnosticato con la TC o con la V/Q: solo l’1,1% di falsi negativi per i pazienti che avevano avuto la TC e l’1,2% di falsi negativi per i pazienti che avevano avuto la V/Q. Questo è abbastanza buono”.
All’inizio, ammette Freeman, alcuni medici e specializzandi dell’ED erano dubbiosi quando lui e Haramati hanno suggerito di classificare i pazienti in base ai risultati della radiografia del torace. “Ma ora gli specializzandi lo adorano e sono stati molto comprensivi”, dice. Nel 2006, prima che l’ospedale universitario accettasse di usare l’algoritmo di Freeman e Haramati per la scelta della modalità di diagnosi dell’EP, circa il 60% degli studi dell’EP veniva eseguito con la TAC. Nel 2007, dopo l’adozione del nuovo algoritmo diagnostico, circa il 60% erano studi V/Q. “Questo significa che la dose effettiva è stata ridotta del 23% da 11,5 mSv nel 2006 a 8,9 mSv nel 2007”, dice Haramati, che ha riferito i risultati in aprile alla riunione annuale dell’American Roentgen Ray Society a Boston e i risultati saranno copubblicati in un prossimo numero dell’American Journal of Roentgenology.
Versatilità della CT
Una ragione per cui la CT è diventata la modalità di imaging iniziale nella maggior parte delle istituzioni è perché i radiologi e i loro residenti sono più a loro agio con essa, secondo Freeman. Avi Oppenheimer, MD, uno specializzando di radiologia al terzo anno a Montefiore, conferma che preferisce la TC perché se il paziente ha un’EP, “si può vedere, e vedere è credere”. Tuttavia, dice che capisce la preoccupazione per la dose di radiazioni e ha imparato a sentirsi a proprio agio nell’inviare pazienti, soprattutto giovani donne, con sospetta PE e radiografie toraciche negative allo scanner V/Q e risparmiando loro le radiazioni della CT. La formazione avanzata che ha ricevuto nell’interpretazione V/Q, che fa parte del protocollo a Montefiore, lo ha reso sia un credente che più a suo agio anche con lo studio di medicina nucleare.
Un altro problema, dice Freeman, è che non tutte le PE devono essere trovate e trattate. “La filosofia generale è – e molti di noi credono – che ognuno di noi lancia piccoli PE ogni giorno, ma il polmone li filtra. La linea di fondo è: stiamo sovradiagnosticando i PE? Come vengono trattate le PE? Vengono trattate con anticoagulanti, e lì ci sono rapporti beneficio-rischio. La gente sanguina e ha altri problemi. Se, infatti, si crede che le PE molto piccole molto probabilmente non hanno bisogno di essere trattate, allora quanto è importante diagnosticarle davvero? Sono i coaguli più grandi che si vedono più facilmente sulla V/Q che sono i potenziali problemi”.
Quando Freeman ha presentato il suo suggerimento di cambiare la lingua nella segnalazione delle scansioni V/Q alla riunione SNM di giugno, ha suscitato molto interesse, dice. “Cinque persone hanno chiesto copie del mio memo che annunciava il cambiamento al nostro ED”, dice. “Non ho dubbi che quello che abbiamo dimostrato dal punto di vista dei risultati, possiamo farlo e rendere la vita molto più facile per tutti”.
David Esses, MD, direttore dell’ED alla Moses Division di Montefiore, dice che diagnosticare l’EP è sempre stata una decisione molto difficile da prendere per molti medici. “Abbiamo sempre dovuto scegliere tra la TAC o la scansione polmonare V/Q, e nessuno di questi test è soddisfacente al 100%”. Tuttavia, dice, la comunità medica è diventata più consapevole dei pericoli dell’esposizione alle radiazioni negli ultimi anni, e se una scansione V/Q può produrre risultati di uguale qualità, ha senso favorirla rispetto alla TAC quando le circostanze lo permettono. Esses dice che è importante considerare la probabilità che i pazienti abbiano un’EP quando si sceglie quale esame usare. Un paziente con una bassa probabilità di pre-test è un buon candidato per la V/Q, mentre un paziente con un’alta probabilità di pre-test potrebbe non esserlo, dice.
Domande sulla disponibilità del test
Aiuta anche, dice Esses, che a Montefiore, che ha uno dei più affollati ED del paese, ottenere una scansione V/Q giorno o notte non è un problema. “I tecnici di medicina nucleare vengono a qualsiasi ora della notte per fare la scansione. Questo è importante”, dice.
Il costo dei due esami è solo una piccola parte dell’equazione, poiché sono simili. A Montefiore, Medicare rimborsa $313 per una scansione V/Q di $1.688 e $399 per una CTA del torace con contrasto di $1.979.
Alcuni pazienti sono allergici al contrasto usato nella TAC e questo potrebbe essere un altro motivo per optare per la V/Q rispetto alla TAC, dice Freeman. “Se una persona ha una malattia renale, il mezzo di contrasto della TAC può danneggiare ulteriormente i reni”, dice.
Altra ragione per cui Freeman favorisce la V/Q è per l’imaging di base. Anche se la diagnosi iniziale di PE è fatta con la CTA, dice, è utile eseguire una scansione V/Q di base perché se i sintomi si ripresentano, la scansione V/Q sarà utile per determinare se la PE è vecchia o nuova. “Questo approccio evita l’alta esposizione alle radiazioni associata a più scansioni CTA ripetute”, dice.
Inoltre, uno studio di base prima di iniziare la terapia anticoagulante nei pazienti con DVT può essere molto utile, dice. È stato dimostrato che ovunque dal 38% al 50% dei pazienti con TVP hanno un’EP asintomatica. “Se il paziente con TVP viene iniziato a prendere gli anticoagulanti e successivamente sviluppa i sintomi dell’EP, con la scansione V/Q sarà possibile determinare se l’EP si è verificata prima o dopo che il paziente ha iniziato a prendere gli anticoagulanti. Si saprebbe se la terapia era adeguata o se il paziente potrebbe aver bisogno di un filtro per la vena cava inferiore,” che potrebbe essere il trattamento richiesto se la terapia farmacologica non funziona.
SPECT-V/Q
Freeman dice che i miglioramenti alla scansione V/Q dovrebbero anche renderla una scelta migliore per rilevare sospetta PE in pazienti con radiografie del torace chiare. La SPECT-VQ, che fornisce un vero 3D-imaging, produce risultati ancora più chiari. Questo è diventato una pratica standard al di fuori degli Stati Uniti da quando i medici di medicina nucleare hanno avuto accesso a Technegas, un agente che permette superbi studi SPECT ventilatori paragonabili in qualità alla scansione di perfusione. (La FDA deve ancora approvare Technegas per l’uso negli Stati Uniti.) Freeman dice che alcuni dei suoi colleghi sono già passati alla SPECT con gli agenti disponibili, ma preferisce aspettare che Technegas sia approvato. Freeman dice che spera che sarà approvato nei prossimi 12-18 mesi.
– Beth W. Orenstein è una scrittrice medica freelance con sede a Northampton, Pa. È una collaboratrice regolare di Radiology Today.
Diagnosticare l’EP: Il caso della TC
Di Paul Cronin, MD, MS, MRCPI, FRCR
Sebbene ci sia certamente un ruolo per la scansione di ventilazione/perfusione (V/Q) nella valutazione dei pazienti con sospetta embolia polmonare (EP), in particolare in quelli con allergie al contrasto e/o insufficienza renale e nei pazienti con una radiografia toracica normale, l’imaging TC ha molti vantaggi, soprattutto con la TC multidetettore (MDCT).
Il maggior numero di rivelatori significa una scansione più veloce. I tempi di scansione vanno da 18 a 28 secondi su 4-MDCT, a 4-6 secondi su 64-MDCT. Questo permette l’imaging ad alta risoluzione delle piccole arterie polmonari in tutto il torace in un solo respiro, anche nei pazienti dispneici. I pazienti con PE sono spesso molto a corto di fiato. La velocità dell’imaging MDCT PE significa che anche i pazienti in terapia intensiva possono essere sottoposti a imaging, e questi pazienti sono a maggior rischio di EP.
L’imaging TC è un test molto accurato per la diagnosi dell’EP. Nel Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis 2 (PIOPED II), la sensibilità dell’angiografia polmonare CT (CTPA) per l’EP era dell’83% e la specificità del 96%. Con una specificità così alta, se il test è positivo, la diagnosi può essere esclusa o confermata. Diversi articoli hanno riportato una maggiore accuratezza statisticamente significativa per il rilevamento dell’EP per la CT con sensibilità e specificità per la CT dall’83% al 94% e dal 94% al 96%, rispettivamente contro il 65% e il 94% per la scintigrafia V/Q. Molti ritengono che questi risultati siano una giustificazione sufficiente perché la CTPA sostituisca la scintigrafia V/Q nell’algoritmo diagnostico per la sospetta PE acuta.
C’è un notevole accordo interosservatore nell’interpretazione delle scansioni CT (cioè, se si mostra a un radiologo uno studio CT e si chiede: “C’è una PE?” e si mostra a un altro radiologo lo stesso studio e si chiede: “C’è una PE?”, è molto probabile che i due radiologi concordino indipendentemente che ci sia o non ci sia una PE). Tuttavia, c’è uno scarso accordo tra i radiologi nell’interpretazione della scintigrafia V/Q per l’EP, con i radiologi che hanno più probabilità di avere opinioni contrastanti rispetto alla TC.
Perché la TC visualizza direttamente l’EP, è possibile valutare il carico del trombo o la quantità di coagulo presente nelle arterie polmonari, che influenza l’esito del paziente. È anche possibile decidere se il coagulo è acuto o nuovo o cronico o vecchio.
Altre condizioni
La TAC ha la capacità di rappresentare altre condizioni che clinicamente imitano l’EP, come la polmonite acuta, l’ascesso polmonare, il versamento pleurico o pericardico, la malattia aortica, la malattia cardiovascolare, la rottura dell’esofago e la malignità. È stato riportato che altre condizioni sono state trovate nell’11%-70% degli esami CT eseguiti per sospetta PE acuta, e la CT è migliore nel rappresentare altre condizioni rispetto alla scintigrafia V/Q.
Nel 90% dei pazienti con PE, l’origine del coagulo è nelle vene degli arti inferiori, o una trombosi venosa profonda (DVT). Le vene delle gambe vengono solitamente valutate con gli ultrasuoni, ma possono essere valutate anche con la TC. Un ulteriore vantaggio della TC è la capacità di valutare le vene pelviche e addominali non sempre valutabili con gli ultrasuoni, in particolare la vena cava inferiore (IVC), la vena principale tra le gambe e il cuore. La TC può visualizzare le vene delle gambe, della pelvi e dell’addome, e questo può essere combinato con la CTA senza richiedere alcun materiale di contrasto aggiuntivo per via endovenosa. Tuttavia, questo aumenta la dose di radiazioni. Poiché la CT visualizza direttamente la TVP, è possibile valutare la quantità di coagulo rimanente nelle vene della gamba. Se questo è significativo, il medico del paziente può scegliere di inserire un filtro IVC per impedire al coagulo rimanente di passare dalle vene delle gambe al cuore e ai polmoni.
In un recente sondaggio sulle pratiche di imaging degli Stati Uniti per la diagnosi dell’EP acuta, gli autori hanno scoperto che l’87% degli intervistati riteneva che la CTPA fosse la procedura di imaging più utile per i pazienti con EP acuta. I partecipanti hanno riferito di aver ricevuto risultati indeterminati o inconcludenti il 46% delle volte per la scintigrafia V/Q ma solo l’11% delle volte per la CTA. Per quanto riguarda la disponibilità, l’88% dei partecipanti ha riferito che la CTA era disponibile 24 ore su 24 rispetto al 54% della scintigrafia V/Q, e il 69% degli intervistati ha riferito di aver ricevuto i risultati della CTA in due ore o meno rispetto al 38% della scintigrafia V/Q. La CTPA è stata anche segnalata per fornire una diagnosi alternativa all’EP o ha mostrato altre anomalie significative il 29% delle volte, e questi risultati hanno spesso modificato la gestione. Gli autori di questo studio hanno concluso che i medici statunitensi preferiscono inequivocabilmente la CTPA nei pazienti con sospetta EP acuta. Le ragioni di questa preferenza includono la disponibilità e la segnalazione tempestiva, un tasso inferiore di risultati inconcludenti e le capacità diagnostiche aggiuntive che la CTA può fornire.
Compromissione cardiaca
La prognosi e la terapia ottimale nei pazienti con EP sono fortemente influenzate dalla presenza o assenza di compromissione cardiaca. La principale causa di morte entro 30 giorni dall’EP acuta è l’insufficienza cardiaca (ventricolare destra) del lato destro. Questi pazienti possono beneficiare di una terapia intensiva con agenti trombolitici, che rompono il coagulo, o di una rimozione chirurgica del coagulo (embolectomia) rispetto alla terapia anticoagulante. La TAC visualizza direttamente il cuore e permette la valutazione della funzione cardiaca del lato destro, che può aiutare a stratificare i pazienti con disfunzione cardiaca del lato destro e guidare le decisioni terapeutiche.
PIOPED II è un grande studio multicentrico finanziato dal National Heart, Lung, and Blood Institute progettato per valutare la precisione della MDCT per la diagnosi di EP. I risultati sono stati pubblicati nel giugno 2006. Sulla base dei dati dello studio PIOPED II, gli autori hanno sviluppato raccomandazioni per i percorsi diagnostici nell’EP acuta. La scelta dei test diagnostici dipende dalla probabilità clinica di PE, dalle condizioni del paziente, dalla disponibilità di test diagnostici, dai rischi del materiale di contrasto iodato, dall’esposizione alle radiazioni e dal costo. Le raccomandazioni si basano sulla probabilità di avere un’EP (bassa, intermedia o alta) sulla valutazione clinica. Nei pazienti con una bassa probabilità di EP sulla valutazione clinica, dovrebbe essere eseguito un esame del sangue che misura i prodotti di degradazione del coagulo (un test D-dimero). Non sono necessari ulteriori test se il D-dimero è normale. Se il risultato del D-dimero è positivo, si raccomanda la CTA.
Nei pazienti con una probabilità intermedia sulla valutazione clinica, i ricercatori di PIOPED II raccomandano di eseguire un test del D-dimero. Se il risultato del D-dimero è negativo, non sono necessari ulteriori test, anche se l’ecografia delle vene delle gambe potrebbe essere presa in considerazione. Se il risultato del D-dimero è positivo, si raccomanda la CTA. Nei pazienti con una valutazione clinica ad alta probabilità, il test del D-dimero non deve essere eseguito perché un risultato negativo del D-dimero in un paziente con una valutazione clinica ad alta probabilità può non escludere l’EP. Il trattamento con anticoagulanti dovrebbe essere somministrato in attesa dei risultati dei test diagnostici. I ricercatori di PIOPED II raccomandano la CTPA.
Tuttavia, ci sono problemi con l’imaging CT, uno dei quali è la dose di radiazioni, e questo deve essere considerato quando l’imaging dei pazienti. Tutti i tentativi di ridurre al minimo la dose di radiazioni dovrebbero essere fatti, incluso seguire le linee guida come descritto sopra e considerare test con una dose di radiazioni inferiore o nulla, se possibile. Un altro problema è che in qualche modo la TC è troppo brava a identificare l’EP e può identificare piccole EP che vengono poi trattate ma che potrebbero non aver bisogno di trattamento.
In sintesi, la CTA è effettivamente diventata il test di imaging di prima linea per la valutazione dell’EP. I pazienti con una CTA negativa di alta qualità non richiedono ulteriori esami o trattamenti per una sospetta EP. Probabilmente vedremo ulteriori sviluppi tecnici nella tecnologia CTA nel prossimo futuro. Questi progressi molto probabilmente miglioreranno ulteriormente la qualità dell’immagine. Rimangono diverse domande o questioni, tra cui le strategie per ulteriori immagini quando la TC è inconcludente o controindicata, le questioni riguardanti l’esposizione alle radiazioni e la questione se tutti i pazienti con PE hanno bisogno di un trattamento anticoagulante.
– Paul Cronin, MD, MS, MRCPI, FRCR, è un professore assistente e il direttore della borsa di studio di radiologia cardiotoracica presso l’Università del Michigan Hospitals di Ann Arbor.