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L’importanza di segnalare tali incidenti
Gli esperti di sicurezza dei pazienti sostengono che le cause alla base dei near miss e degli eventi avversi sono simili (1, 5). Pertanto, individuare le cause alla radice dei quasi incidenti può aiutarci a correggere queste cause e a prevenire futuri eventi avversi. L’obiettivo di un sistema di segnalazione è quello di identificare e rimuovere le cause alla radice degli incidenti (non solo contare gli eventi) e questo può essere raggiunto dai near miss (1). Inoltre, una piccola percentuale di incidenti porta ad eventi avversi. Quindi, l’enfasi sulla segnalazione degli eventi avversi si traduce in un piccolo database con dati insufficienti per l’analisi. Pertanto, segnalando i quasi incidenti, possiamo avere un grande database per l’analisi (1, 5).
Inoltre, chi segnala i quasi incidenti non è a rischio di biasimo, vergogna o controversie legali. Pertanto, questo può influenzare positivamente la volontà del personale di segnalare questi incidenti senza alcun timore. Addirittura, i segnalatori possono essere apprezzati o premiati a causa dei loro sforzi per prevenire i danni (2, 4).
La segnalazione di questi incidenti può fornire una varietà di informazioni sulle pratiche di gestione degli errori di successo così come sui punti deboli. Gli incidenti di tipo 1 non sono indicativi di debolezza organizzativa. Indicano che i piani e le azioni predeterminati sono corretti. Pertanto, possiamo raccogliere informazioni per valutare l’efficacia di tali piani. Gli altri tre tipi di eventi indicano una debolezza del sistema sanitario (organizzazione) per la progettazione di misure formali appropriate per prevenire la continuazione degli eventi. Pertanto, possiamo raccogliere informazioni sulla nostra debolezza nello sviluppo di meccanismi formali di prevenzione e sui punti del nostro processo che hanno bisogno di tali meccanismi. Inoltre, la segnalazione dei quasi incidenti di tipo 2 aiuta le organizzazioni sanitarie a identificare azioni efficaci non pianificate e accidentali e a prendere decisioni per formalizzarle. Gli incidenti di tipo 3 ci aiutano a valutare le nostre procedure di rilevamento e di intervento e l’aumento dell’uso delle risorse per rilevare e mitigare gli eventi. Inoltre, gli incidenti di tipo 4 mostrano la debolezza dell’organizzazione nel rilevamento precoce degli eventi dopo aver raggiunto il paziente. Come ho discusso sopra, ognuno di questi quattro tipi di incidenti fornisce informazioni e punti di vista diversi sugli errori sanitari e sulle pratiche di gestione degli errori. In conclusione, i quasi incidenti e gli incidenti senza danno possono fornire informazioni preziose, molte delle quali non possono essere catturate dai sistemi di segnalazione degli eventi avversi, quindi, la segnalazione di tali incidenti dovrebbe essere incoraggiata; tuttavia, si dovrebbe anche considerare la necessità di sviluppare un grande database e impiegare più personale per la gestione dei dati.