Ludwigs Angina | Emergency Medicine Journal
Kommentar
Die Ludwigs Angina wird am besten von Karl Friedrich Wilhelm von Ludwig 1836 beschrieben, als eine schnell und häufig tödlich fortschreitende gangränöse Zellulitis und Ödem der Weichteile des Halses und des Mundbodens. Sie hat ihren Ursprung in der Region der Unterkieferdrüse mit Anhebung und Verschiebung der Zunge. Die Krankheit breitet sich eher durch Kontinuität als durch lymphatische Ausbreitung aus. Die Beeinträchtigung der Atemwege wurde als Haupttodesursache erkannt. Die Sterblichkeit lag bei über 50%, aber seit der Einführung von Antibiotika in den 1940er Jahren, verbesserter Mund- und Zahnhygiene und aggressivem chirurgischen Vorgehen konnte die Sterblichkeit deutlich gesenkt werden. Dies hatte zur Folge, dass die Krankheit seltener wurde und viele Ärzte immer weniger Erfahrung mit der Ludwigs-Angina hatten.
Die meisten Ludwigs-Angina-Infektionen sind odontogen.1 Andere Ursachen sind peritonsilläre oder parapharyngeale Abszesse, mandibulläre Frakturen, orale Risswunden/Piercing oder submandibulläre Sialodentitis. Zu den prädisponierenden Faktoren gehören: Zahnträger, kürzliche zahnärztliche Behandlungen, systemische Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Unterernährung, Alkoholismus, ein geschwächtes Immunsystem wie AIDS sowie Organtransplantationen und Traumata.2-5 Bei Kindern kann die Erkrankung de novo, also ohne erkennbare Ursache, auftreten.6,7 Eine frühzeitige Erkennung der Erkrankung ist von größter Bedeutung. Schmerzhafte Halsschwellung, Zahnschmerzen, Dysphagie, Dyspnoe, Fieber und Unwohlsein sind die häufigsten Beschwerden. Halsschwellungen und eine hervorstehende oder erhöhte Zunge werden bei der überwiegenden Mehrheit gesehen. Stridor, Trismus, Zyanose und Zungenverschiebung deuten auf eine drohende Atemwegskrise hin. In fortgeschrittenen Fällen können Ödeme und Verhärtungen des vorderen Halses, oft mit Zellulitis, vorhanden sein. Frühe Anzeichen und Symptome einer Obstruktion können subtil sein.
Die Atemwegskrise wird immer mit dem Begriff Ludwigs-Angina gleichgesetzt und ist die häufigste Todesursache. Daher ist das Atemwegsmanagement das primäre therapeutische Anliegen.8 Der Behandlungsplan für jeden Patienten sollte individuell gestaltet werden und auf einer Reihe von Faktoren basieren. Das Stadium der Erkrankung und komorbide Zustände zum Zeitpunkt der Vorstellung, die Erfahrung des Arztes, die verfügbaren Ressourcen und das Personal sind entscheidende Faktoren bei der Entscheidungsfindung.9 Die sofortige Einbeziehung des Anästhesie- und HNO-Teams ist entscheidend. Wenn ein chirurgischer Eingriff erforderlich ist, wird die Atemwegskontrolle obligatorisch. Die Atemwegsbeobachtung ist in ausgewählten Fällen mit geringerem Schweregrad angemessen. Sie beinhaltet eine aggressive medikamentöse Behandlung und eine genaue Beobachtung, Überwachung und regelmäßige Untersuchung.10 Die flexible nasotracheale Intubation erfordert Fähigkeiten und Erfahrung, wenn sie nicht durchführbar ist, kann eine Krikothyreotomie und Tracheostomie unter Lokalanästhesie erforderlich sein, die gelegentlich in der Notaufnahme bei Patienten mit fortgeschrittenem Krankheitsstadium durchgeführt wird. Tracheostomie und Krikothyreotomie können in solchen Fällen mit Schwierigkeiten und Komplikationen verbunden sein.11 Die endotracheale Intubation ist mit einer hohen Misserfolgsrate mit akuter Verschlechterung des respiratorischen Status verbunden, was zu einer Notfall-„Slash“-Tracheostomie führt. Die elektive Tracheotomie im Wachzustand ist eine sicherere und logischere Methode des Atemwegsmanagements bei Patienten mit einer voll ausgeprägten Ludwigs-Angina.12
Beobachtungen aus früheren Fallstudien haben gezeigt, dass die Verwendung von intravenösem Dexamethazon und vernebeltem Adrenalin oft eine Intubation unter kontrollierteren Bedingungen ermöglicht und so die Notwendigkeit einer Tracheotomie oder Krikothyreotomie oft vermieden werden kann. Auf eine Anfangsdosis von 10 mg Dexamethason folgen alle sechs Stunden 4 mg für 48 Stunden. Das Dexamethason reduziert Ödeme und Zellulitis, es sorgt für die anfängliche chemische Dekompression, die die Atemwege schützt, und ermöglicht ein besseres Eindringen von Antibiotika in den Bereich.13,14 Adrenalin in Vernebelung (1 ml 1:1000 verdünnt mit 5 ml 0,9 %iger Kochsalzlösung) gilt als sicher und wirksam bei der Reduzierung der Obstruktion der oberen Atemwege unterschiedlicher Ätiologie.15 Die verursachenden Bakterien sind in der Regel eine Mischung aus Aerobiern und Anaerobiern, einschließlich Mundorganismen wie Streptokokken oder Staphylokokken.7,8,12 Hohe Dosen von Penicillin G, mit Metronidazol oder Clindamycin oder Coamoxiclav, sind allesamt gute Erstbehandlungen. Aerobe gramnegative Organismen sind in tiefen Halsabszessen selten und die Verwendung von Gentamicin wird bei der Erstbehandlung nicht empfohlen.12 Der Patient muss in sitzender Position gehalten werden und sollte nie unbeaufsichtigt gelassen werden. Andere Komplikationen wie die absteigende nekrotisierende Mediastinitis treten in der Regel durch den retropharyngealen Raum (71 %) und die Karotisscheide (21 %) auf.16 Die Verwendung einer kontrastmittelverstärkten Computertomographie ist nicht unbedingt erforderlich, um die Diagnose der Ludwigs-Angina zu bestätigen, aber sie wird in allen Fällen einer retropharyngealen Ausdehnung zur Beurteilung des Ausmaßes des Abszesses verwendet.12
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Ludwigs-Angina eine potenziell tödliche Erkrankung ist. Wir glauben, dass viele Unfall- und Notfallabteilungen aufgrund ihres seltenen Auftretens nur begrenzte Erfahrung mit dieser Erkrankung haben. Das Management muss eine frühzeitige Diagnose und ein sofortiges aggressives medizinisches Vorgehen durch das Notfall-, Anästhesie- und HNO-Team beinhalten, wobei die Sicherung und Aufrechterhaltung der Atemwege das primäre Ziel bei allen Patienten sein muss, die sich mit Ludwigs-Angina vorstellen.