Allergische Rhinitis

Deze tiener heeft haar rechterhandpalm tegen het puntje van haar neus gedrukt (zie figuur, boven), waardoor deze in de richting van haar middengezicht wordt geduwd, zodat de neus wordt samengedrukt en misschien de uitwendige opening van elk neusgat wijder wordt. Deze manoeuvre veegt niet alleen neusuitvloeiing weg, die beter zou worden verwezenlijkt, bij gebrek aan zakdoek of zakdoek, door de rug van de mouw of slechter nog met cupped hand of tanggebruik van duim en wijsvinger. Het gebaar wordt een allergische groet genoemd naar analogie met het opheffen van de hand naar het midden van het gezicht bij een militaire groet, en is een goede, zij het geen pathognomonische marker van allergische rinitis, die wordt bevestigd door de voorgeschiedenis. De saluut verlicht de lokale jeuk in de neus, kan de afscheiding verplaatsen en kan de passage van lucht door de neus vergemakkelijken.

Daarnaast ziet men (figuur, onder) een subtiele transversale allergische plooi op het dorsum van de neus, een overblijfsel van vele voorafgaande saluutschoten. Vage maar duidelijke verdonkeringen van de huid onder elk oog vormen milde allergische glinsteringen. Bij nader onderzoek van het hele gezicht, merkt men geen zichtbaar eczeem op, geen waarneembare plaatselijke zwelling, ook niet rond de oogleden, noch enige oogafscheiding. Een eventueel geassocieerd atopisch eczeem kan dus enkel aan het licht komen door persoonlijke of familiale voorgeschiedenis, of een breder onderzoek van de huid, vooral voor droge huid in de elleboog- of kniegewrichten. De veel voorkomende associatie met astma rechtvaardigt parallel onderzoek en monitoring in de loop van de tijd.

Volledig gezichtsaanzicht toont een jong persoon met heldere ogen zonder oedeem van de oogleden, geen blepharoconjunctivitis, en geen chemosis. De mond is gesloten, zodat we kunnen afleiden dat ze neusademhaling heeft.

ALLERGISCHE RINITIS: SCHIJNERS

Allergische rhinitis wordt geassocieerd met twee andere “allergische” tekenen: Allergische glinsters zijn een voortzetting van de oude slangterm voor een blauw oog, zelf een zeer beschrijvende lekenterm voor periorbitale ecchymose. Zwarte ogen worden het meest in verband gebracht met trauma, typisch een vuistslag in het gezicht, maar er zijn vele andere oorzaken.1 De voorspellende waarde van dit veel voorkomende teken voor allergische rinitis wordt betwist,2,3 wat logisch is omdat de veneuze congestie die eraan ten grondslag ligt – misschien samen met een vleugje melanocytenstimulatie – het gevolg kan zijn van om het even welk ontstekingsproces in de perioculaire weefsels, allergisch of niet. Aangezien allergische rinitis echter de meest voorkomende chronische aandoening bij kinderen is, is het vaak een veilige gevolgtrekking om dit kenmerk in verband te brengen met een voorgeschiedenis van langdurige “verstopping” en heldere neusuitvloeiing. 4-8 Oedeem van de onderste oogleden gaat vaak gepaard met allergische shiners, maar lokaal oedeem zonder verkleuring zal andere differentiële diagnoses oproepen, zoals nefrotisch syndroom, contactdermatitis, en zelfs de nu zeldzame trichinose.7

Allergische rimpels hebben tijd nodig om zich te ontwikkelen, en een lange tijd om op te lossen, hoewel ze lichter kunnen worden; ze mogen niet voorkomen bij ongecompliceerde seizoensgebonden allergische rhinitis.

ALLERGISCHE RHINITIS: KRUIZEN

Allergische rimpels werden voor het eerst en goed beschreven in 1960.8 Ze bestaan uit verduisterde of gehypopigmenteerde dwarse lijnen die het kraakbenige dorsum van de neus doorkruisen, te onderscheiden van de kortstondige blaarvorming van dezelfde huid die optreedt vlak na een allergische groet. Myers8 ontdekte dat ten minste 2 jaar van herhaaldelijk allergisch groeten het minimum was dat geassocieerd werd met deze blijvende markering van herhaaldelijk kortstondig kreukelletsel van de neushuid. Dezelfde plooi kan voorkomen na prenatale blootstelling aan cocaïne; maar de gezichts- en neurologische afwijkingen zijn zo opvallend in die setting, en de geschiedenis meestal zo flagrant, dat het onwaarschijnlijk is dat men het verwart met allergische rinitis.9 De enige andere gepubliceerde bron van dit teken is een congenitale plooi van de neusbrug, die een mimiek van acne in zich kan herbergen10; andere “neusplooitekens” verwijzen naar de columella inferior.11

EXPARTE LITERATUUR

Er is veel gepubliceerd over het uitzicht van het neusslijmvlies bij allergische rhinitis versus virale ziekte versus rhinitis medicamentosa, maar de meeste clinici zouden het totaalbeeld interpreteren en dit facet op zichzelf niet als bepalend beschouwen en het uitzicht van het neusslijmvlies als een onbetrouwbaar klinisch teken beschouwen.

Hoewel de “allergische triade” van allergische glinstering, allergische groet en allergische plooi bekend is bij kinderartsen,4,7 allergologen en otorhinolaryngologen,4-8 zijn internisten zich er misschien niet van bewust – de internist die co-aut is van dit artikel, leerde het 25 jaar na zijn assistentschap kennen. Een zoektocht in PubMed van de immense database van de Amerikaanse National Library of Medicine, met gebruikmaking van de termen, zowel in enkelvoud als in meervoud, “allergic salute OR allergic crease OR allergic shiner” leverde in totaal slechts 31 “hits” op.2,3,5-7,9-16 (Om een idee te geven van hoe weinig dit er zijn, hebben we gezocht op de naam van een van de zeldzaamste neoplasma’s, “hemangiopericytoma”, en vonden 2769 hits!) Veel van de artikelen die bij deze zoekactie werden genoemd, bleken totaal off-topic te zijn, b.v. over triggers van allergie tegen vis, zonder enige vermelding van de neus- of oogstreek van de mens. Sommige andere hebben er slechts minimaal betrekking op; een overzichtsartikel over de rol van leukotriënen, bijvoorbeeld, vermeldt de symptomen enkel als gewone bevindingen bij allergische rinitis, in het gedeelte met de conclusies van de samenvatting en helemaal niet in het hoofdartikel.16 Misschien zijn deze tekenen zo’n vertrouwde “zwarte letter wet” voor diegenen die ze vaak zien, dat ze minimale discussie in tijdschriften hebben uitgelokt.

De ADENOIDGEZICHTEN

Gelukkig is deze adolescent vrij van elk spoor van het “adenoïdgezicht” van chronische neusobstructie. Dat kenmerkt een gapende mond als gevolg van mondademhaling, en uitgezakte oogleden die de juiste indruk geven van slaaptekort als gevolg van slechte slaapkwaliteit. Deze “adenoïdconstellatie” is een soort visueel cliché geworden in film, populaire kunst en literatuur, zodat men het, eenmaal ervan bewust, steeds vaker ziet – gelukkig vaker in historisch dan in hedendaags materiaal. Allergie kan leiden tot een adenoïd facies via chronische neusobstructie; dit komt echter vaker voor bij adenoïd hyperplasie. Het sleutelelement is neusobstructie die mondademhaling afdwingt.

Twee klassieke beschrijvingen verdienen herdruk: Ten eerste, hoe deze verschijning werd bekeken in 1894: “Adenoïdale massa’s ter grootte van gierstzaden worden aangetroffen in het gewelf van de keelholte… . . In een karakteristiek geval is het uiterlijk van een kind dat aan adenoïden lijdt eigenaardig: de uitdrukking is afwezig, de mond half open, het gezicht langgerekt, en de neus smal. Er is een rumoerige ademhaling, en gewoonlijk enige beperking van het gehoor “17; dit kan ook een vroege beschrijving zijn geweest van de associatie van adenoïdziekte met otitis media met effusie.

Tweede en even wreed, uit een overigens briljant leerboek uit 1960 van Kampmeier18: “Het adenoïdgezicht, vooral bij kinderen gezien, wordt gekenmerkt door het dunne gezicht, een dichtgeknepen neus, een sterk gebogen gehemelte, vaak een terugwijkende kin, een mondademhaling, en vaak een stomme uitdrukking. De afwijkingen zijn het gevolg van het ademen door de mond als gevolg van neusverstopping.” Even later voegt hij eraan toe: “Het kind dat obstructie heeft door vergrote adenoïden en daarom door zijn mond moet ademen … zeer kleine neusgangen.”

Het nut van het bekijken van deze beschrijvingen is deels de geruststelling dat onze vooruitgang meestal een dergelijk stadium voorkomt, hoewel een subgroep van gevallen van allergische rhinitis grote therapeutische uitdagingen biedt. We zijn vriendelijker geworden: het zou voor een hedendaagse arts onverdraaglijk zijn om een medische aandoening te beschrijven als een aandoening die een “domme” gelaatsuitdrukking veroorzaakt. In 1960 werd obstructieve slaapapneu bij kinderen echter niet erkend; de ziekte van Kampmeier was misschien een vroege beschrijving van de cognitieve stoornis die geassocieerd wordt met obstructieve slaapapneu secundair aan adenotonsillaire hypertrofie.

NIEUWSTE THERAPEUTISCHE MAATREGELEN

Een bespreking van topische en systemische maatregelen, met inbegrip van nasale corticosteroïden en nieuwere antihistaminica,19 gaat het bestek van deze column te buiten. Een opvallende hypothese is dat een belangrijk melkeiwit, beta-casomorfine-7, in de bloedbaan terechtkomt en de overmatige slijmproductie van de luchtwegen stimuleert in een gebied met reeds bestaande schade.20 Hoewel er al tientallen jaren controverse bestaat over dit onderwerp, reageren sommige kinderen en zelfs volwassenen klinisch dramatisch op een strikt melk/chocolade eliminatiedieet gedurende 4 weken. Merk op dat ons indexgeval verbeterd was op een strikt zuivelvrij dieet en dat alle symptomen verergerden wanneer ze zuivelproducten consumeerde.

Desensibilisatie met sublinguale druppels wordt al op grote schaal gebruikt in Europa en lijkt het symptomatische voordeel te vergroten met ziektemodificerende eigenschappen voor allergische rinitis en astma.21 Drie injecties met allergenen in de lymfeklieren in het liesgebied bleken minstens evenveel desensibilisatie op te leveren als 54 (!) subcutane injecties.22 Ten slotte kan chirurgie van het turbinaat bij volwassenen de symptoomcontrole verbeteren in vele anders refractaire gevallen.23

REFERENTIES:1. Schneiderman H. Conjunctivale en orbitale ecchymose, hetzij spontaan of door occult trauma. Consultant. 2004;44:93-100.
2. Chen CH, Lin YT, Wen CY, et al. Kwantitatieve beoordeling van allergische shiners bij kinderen met allergische rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2009;123:665-671, 671.e1-671.e6.
3. Kelso JM. Hoe allergisch zijn “allergische shiners”? J Allergy Clin Immunol. 2010;125:276; met antwoord van de auteur, op dezelfde pagina.
4. Gentile DA, Michaels MG, Skoner DP. Allergie en immunologie. In: Zitelli BJ, Davis HW, eds. Atlas of Pediatric Physical Diagnosis. St Louis: Mosby; 2002:88-90.
5. Louis: Mosby; 2002:88-90.
5. Fireman P. Therapeutische benaderingen van allergische rhinitis: behandeling van het kind. J Allergy Clin Immunol. 2000;105(6, pt 2):S616-S621.
6. Berger WE. Allergische rhinitis bij kinderen: diagnose en behandelingsstrategieën. Pediatr Drugs. 2004;6:233-250.
7. Valet RS, Fahrenholz JM. Allergische rhinitis: actualisering van de diagnose. Consultant. 2009;49:610-613.
8. Myers WA. De “neusplooi”. Een fysisch teken van allergische rinitis. JAMA. 1960;174:1204-1206.
9. Fries MH, Kuller JA, Norton ME, et al. Facial features of infants exposed prenatally to cocaine. Teratology. 1993;48:413-420.
10. Risma KA, Lucky AW. Pseudoacne van de neusplooi: een nieuwe entiteit? Pediatr Dermatol. 2004;21:427-431.
11. Wright DR, Russi DC, Mancini AJ, et al. The nasal crease sign in segmental facial hemangioma-an early sign of cartilage destruction. Pediatr Dermatol. 2007;24:241-245.
12. Carlson RE, Hering PJ. Allergische glinsters. JAMA. 1981;246:835.
13. Marks MB. Allergic shiners. Donkere kringen onder de ogen bij kinderen. Clin Pediatr (Phila). 1966;5:655-658.
14. Miri S, Farid R, Akbari H, Amin R. Prevalentie van allergische rhinitis en neusuitstrijkjes eosinofilie bij 11- tot 15-jarige kinderen in Shiraz. Pediatr Allergy Immunol. 2006;17:519-523.
15. Leccese C. Giving the allergic salute an honorable discharge. Adv Nurse Pract. 1998;6(5):59-62.
16. Haberal I, Corey JP. De rol van leukotriënen in neusallergie. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:274-279.
17. Bury JS. Klinische Geneeskunde: A Manual for the Use of Students and Junior Practitioners. Londen: Charles Griffin and Company, Ltd; 1894:251.
18. Kampmeier RH. Physical Examination in Health and Disease. 2nd ed. Philadelphia: FA Davis Co; 1960:167, 201.
19. Valet RS, Fahrenholz JM. Allergische rhinitis: update van uw therapeutische keuzes. Consultant. 2010;50:155-160.
20. Bartley J, McGlashan SR. Verhoogt melk de slijmproductie? Med Hypotheses. 2010;74:732-734.
21. Burastero SE. Sublinguale immunotherapie voor allergische rhinitis: een update. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;14:197-201.
22. Senti G, Prinz Vavricka BM, Erdmann I, et al. Intralymfatische toediening van allergenen maakt specifieke immunotherapie sneller en veiliger: een gerandomiseerde gecontroleerde trial. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008;105:17908-17912.
23. Chen Y-L, Tan C-T, Huang H-M. Langetermijneffectiviteit van microdebrider-geassisteerde inferieure turbinoplastiek met lateralisatie voor hypertrofische inferieure turbinaten bij patiënten met perenniale allergische rhinitis. Laryngoscoop. 2008;118:1270-1274.