Nierangiomyolipomen

Nierangiomyolipomen (AML) zijn een type goedaardige nierneoplasmata die zowel sporadisch als als onderdeel van een fakomatose, meestal tubereuze sclerose, worden aangetroffen. Zij worden beschouwd als een van een aantal tumoren met perivasculaire epithelioïde celdifferentiatie (PEComa’s) en zijn samengesteld uit vasculaire, gladde spier- en vetelementen. Zij kunnen spontaan gaan bloeden, hetgeen fataal kan zijn. AML’s hebben gewoonlijk karakteristieke radiografische verschijningsvormen.

Epidemiologie

Angiomyolipomen zijn de meest voorkomende goedaardige vaste nierlaesie en tevens de meest voorkomende vethoudende laesies van de nieren. De meeste angiomyolipomen zijn sporadisch (80%) en worden meestal bij volwassenen vastgesteld (gemiddelde leeftijd bij presentatie 43 jaar), met een vrouwelijke predilectie (F:M van 2-4:1) 7,9.

De resterende 20% wordt gezien in associatie met fakomatosen, de grote meerderheid in de setting van tubereuze sclerose (80% van hen krijgt AML), hoewel ze ook zijn beschreven in de setting van von Hippel-Lindau syndroom (vHL) en neurofibromatose type 1 (NF1) 5,7. In deze gevallen presenteren ze zich vroeger (gewoonlijk vastgesteld tegen de leeftijd van 10 jaar), zijn ze groter en zijn ze veel talrijker. Ze zijn vaker vetarm, wat hun vroegere presentatie verklaart 2,6,7. Ze zijn ook in verband gebracht met lymfangioleiomyomatose (LAM) 20.

Clinische presentatie

Angiomyolipomen worden vaak incidenteel gevonden als de nieren om andere redenen worden gefotografeerd, of als onderdeel van screening bij patiënten met tubereuze sclerose.

Symptomatische presentatie is het vaakst met een spontane retroperitoneale bloeding; het risico van bloeding is evenredig met de grootte van de laesie (>4 cm diameter). Shock als gevolg van ernstige bloeding door ruptuur wordt beschreven als het syndroom van Wunderlich 4,5,7.

Patiënten kunnen zich presenteren met tal van andere symptomen en tekenen 2, bv. palpabele massa, pijn in de flank, urineweginfecties, hematurie, nierfalen, of hypertensie 3.

Pathologie

Angiomyolipomen behoren tot de groep van de perivasculaire epithelioïde celtumoren (PEComen) en zijn samengesteld uit variabele hoeveelheden van drie componenten; bloedvaten (-angio), mollige spindelcellen (-myo) en vetweefsel (-lipo).

Bijna alle klassieke angiomyolipomen zijn goedaardig, maar ze hebben wel het risico van scheuren met bloedingen of secundaire schade/vernietiging van omringende structuren als ze groeien.

Varianten

Twee histologische typen zijn beschreven

• typisch (driefasig)
• atypisch (monofasisch of epithelioid)

Een speciale variant, een epithelioid angiomyolipoom genoemd, is opgebouwd uit meer plompe, epitheliaal uitziende cellen, vaak met nucleaire atypie, die een beschreven risico op kwaadaardig gedrag hebben. Deze variant kan, in tegenstelling tot conventionele AML’s, het niercelcarcinoom nabootsen 10. Metastasen zijn ook beschreven 9.

Radiografische kenmerken

De hoeksteen van de diagnose op alle modaliteiten is het aantonen van macroscopisch vet, maar in de setting van bloedingen, of wanneer laesies toevallig weinig vet bevatten, kan het moeilijk zijn een angiomyolipoom van een niercelcarcinoom te onderscheiden.

Bij tubereuze sclerose zijn de laesies groter dan geïsoleerde AML en vaak multipel en bilateraal.

Echografie

• kunnen op echografie verschijnen als hyperechoïde laesies, gelegen in de cortex en met posterieure akoestische schaduw
• in de setting van tubereuze sclerose kunnen ze zo talrijk zijn dat de hele nier is aangetast, echogeen lijken met verlies van normale corticomedullaire differentiatie 7
• contrastversterkte echografie 12
  • tendens perifeer te versterken
  • verminderde centrale versterking, vergeleken met normale cortex

  CT

  De meeste laesies betreffen de cortex en vertonen macroscopisch vet (minder dan -20 HU). Wanneer ze klein zijn, kan volume-gemiddelde differentiatie van een kleine cyste bemoeilijken. Het is van essentieel belang te bedenken dat niercelcarcinomen (RCC) zelden macroscopische vetcomponenten kunnen hebben en dat de aanwezigheid van vet als zodanig een sterke aanwijzing voor een angiomyolipoom is, maar niet pathognomonisch.

  Het is belangrijk te beseffen dat ~5% van de angiomyolipomen vetarme 15 zijn. Dit is vooral het geval bij tubereuze sclerose, waarbij tot een derde geen macroscopisch vet op CT vertoont 6. Afwezigheid van ossificatie/calcificatie op beeldvorming is in het voordeel van AML ref.

  MRI

  MRI is uitstekend in het evalueren van vethoudende laesies, en twee belangrijke reeksen worden gebruikt. Ten eerste, vet-verzadigde technieken tonen hoge signaalintensiteit op niet-vet-verzadigde sequenties en verlies van signaal na vet-verzadiging.

  De tweede methode is het gebruik van in-phase en out-of-phase beeldvorming, waarbij India-inkt artefacten worden gegenereerd op het grensvlak tussen vet en niet-vet componenten. Dit kan zich voordoen op het grensvlak tussen het angiomyolipoom en de omringende nier of tussen vet- en vetvrije bestanddelen van de massa 8. Verlies van de chemische verschuivingssignaalintensiteit kan, samen met andere kenmerken, wijzen op een vetarm AML 15.

  Digitale subtractie-angiografie (DSA)

  Angiomyolipomen zijn hypervasculaire laesies met vaak karakteristieke kenmerken:

  • arteriële fase: een scherp begrensde hypervasculaire massa met een dicht arterieel netwerk in de beginfase, en kronkelige vaten die de “sunburst” verschijning geven
  • veneuze fase: ui-schil” uiterlijk van perifere vaten
  • micro- of macro-aneurysma’s 2
  • geen arterioveneuze shunting

  Behandeling en prognose

  Angiomyolipomen die incidenteel worden gevonden, behoeven meestal geen therapie (indien klein), hoewel follow-up wordt aanbevolen om te beoordelen op groei. Kleine solitaire AML’s (<20 mm) behoeven waarschijnlijk geen follow-up vanwege hun langzame groei 13.

  Grotere AML’s, of AML’s die symptomatisch zijn, kunnen electief worden geëmboliseerd en/of gereseceerd met een partiële nefrectomie.

  De traditionele conventie is dat interventie wordt overwogen wanneer een angiomyolipoom 40 mm groot wordt 18.

  Lesies die zich presenteren met retroperitoneale bloedingen vereisen vaak noodembolisatie als een levensreddende maatregel.

  MTOR-remmers (bijv. everolimus) blijken de grootte van het AML aanzienlijk te verminderen en kunnen helpen de nierfunctie bij patiënten met tubereuze sclerose te behouden.

  Differentiële diagnose

  Wanneer een AML typische verschijnselen heeft, is er in wezen geen differentieel. Indien atypisch, vooral bij vetarme, zijn andere laesies te overwegen:

  • niercelcarcinoom (RCC)
    • macroscopisch vet in RCC komt bijna altijd voor in aanwezigheid van ossificatie/calcificatie
    • pocaal of diffuus signaalverlies in tegenfase suggereert microscopisch vet (in tegenstelling tot het kromlijnige Oost-Indische inkt artefact dat bij macroscopisch vet wordt gezien), wat zeer vaak voorkomt bij clear cell niercelcarcinomen en minder vaak bij vetarme AML 19

  retroperitoneaal liposarcoom dat de nier is binnengedrongen:

  • aanwezigheid van een groot bloedvat dat zich uitstrekt tot in de niercortex suggestief voor AML; liposarcoom is hypovasculair
  • afwijking van het nierparenchym op de plaats van tumorcontact is gunstig voor exophytisch angiomyolipoom – klauwteken
  • verkalkingen suggereren liposarcoom

oncocytoom: kan vet bevatten

• Wilms tumor: kan vet bevatten
• adrenal myelolipoma
• perirenal fat entrapment / renal junctional parenchymal defect 11