Benzodiazepinas na Prática da Dor: Necessário mas preocupante
Memo do Editor de Maio de 2014
Ainda não encontrei um analgésico que goste realmente de prescrever benzodiazepinas. Em praticamente todas as directrizes ou protocolos que envolvem a prescrição de opiáceos, há sempre uma advertência para não misturar opiáceos e benzodiazepinas. Não admira. Praticamente cada overdose de opiáceos envolve a adição de um ou mais benzodiazepínicos.
p>Não gostaríamos de evitar a utilização desta combinação? Ninguém gosta de falar sobre isso, mas todos nós hesitamos e acabamos por recorrer a uma benzodiazepina quando o paciente não consegue dormir, mesmo com melatonina ou zolpidem (Ambien), ou quando os músculos continuam a ter espasmos apesar do tratamento com baclofeno e tizanidina.
Embora todos os avisos e uma longa procura de opções não-benzodiazepínicas, incluindo antidepressivos, agentes neuropáticos, relaxantes musculares, e sedativos, a utilização de benzodiazepinas como sedativos/anxiolíticos do sistema nervoso central continua a aumentar entre os doentes com dor. Um estudo recente apresentado na reunião anual da Academia Americana de Medicina da Dor em Phoenix mostrou que a prescrição simultânea de benzodiazepinas com opiáceos aumentou cerca de 12% ao ano desde 2002.1 De facto, não me consigo lembrar da última vez que um doente com dor que não tomava uma ou mais benzodiazepinas foi referido a mim.
Está claro que o uso de benzodiazepinas entre os doentes com dor pode ficar aqui durante algum tempo. Mas a razão pela qual os doentes com dor se reúnem a eles não é clara. Os benzodiazepínicos resistiram certamente ao teste do tempo. O clordiazepóxido (Librium) e o diazepam (Valium) chegaram ao mercado comercial no início da década de 1960. Hoje, conto pelo menos 12 benzodiazepinas em uso clínico – alprazolam, clordiazepoxide, clonazepam, clorazepate, diazepam, lorazepam, oxazepam e as benzodiazepinas prescritas pela FDA – aprovadas para doenças do sono -estazolam, flurazepam, quazepam, temazepam, e triazolam.
A descoberta dos receptores benzodiazepínicos dá-nos uma pista sobre a sua popularidade. Acredita-se que estes compostos aumentam a eficácia da transmissão sináptica do neurotransmissor ácido gama-aminobutírico (GABA), actuando sobre os seus receptores. As benzodiazepinas ligam-se a um site específico no complexo receptor GABA-benzodiazepina.
Alguns autores postularam porque é que as benzodiazepinas são tão populares entre os pacientes com dor. A ansiedade pode aumentar o incómodo da dor ou pode aumentar a tensão muscular e o fluxo simpático.2 Pessoalmente, acredito que a hiperarose do sistema nervoso autonómico e simpático que ocorre com a centralização da dor e a sensibilização central é um factor importante no desejo dos pacientes com dor de utilizar benzodiazepinas. Com a hiperatividade simpática, os pacientes descrevem frequentemente uma sensação de tremor, “não colada”, incapacidade de concentração, movimentos de dor migratórios, e insónia. Em suma, os pacientes descrevem uma sensação de disfunção que responde bem apenas às benzodiazepinas.
A dose de benzodiazepina que alguns pacientes com dor podem tomar e continuar a funcionar é notável. Os pacientes podem transportar um nível sanguíneo de benzodiazepinas de várias centenas de nanogramas por mL e não ser sedados. A mensagem aqui é que alguns pacientes tornam-se extremamente tolerantes ao efeito sedativo dos benzodiazepínicos e funcionam bem numa dose muito elevada, mesmo quando usam simultaneamente opiáceos.
Aonde Vamos A partir daqui?
P>Primeiro, deve haver um reconhecimento geral de que a hiperarose do sistema nervoso autonómico simpático em alguns pacientes com dor centralizada é tão grave que os pacientes irão pedir repetidamente para serem tratados com benzodiazepínicos porque estes agentes ajudaram a gerir os seus sintomas no passado. Noutros casos, após avaliação do paciente, o médico pode sugerir a adição de uma benzodiazepina. Os médicos devem fazer entradas em fichas que descrevam o aspecto, o estado de alerta, e o nível de funcionamento dos doentes prescritos com benzodiazepinas. Como os benzodiazepínicos podem ser abusados, é normal que os pacientes sejam submetidos a testes de medicamentos para a urina, que os pacientes com opiáceos devem ser submetidos aleatoriamente um par de vezes por ano, e ainda sempre que haja um problema. Uma análise ao sangue para estabelecer os níveis sanguíneos pode ser feita para documentar, em casos de altas dosagens, que ele/ela é tolerante ao efeito sedativo de uma benzodiazepina.
Talvez o melhor que podemos fazer é deixar de varrer este problema para debaixo do tapete. Vamos apenas aceitar o facto de que as benzodiazepinas existem há muito tempo e são aparentemente benéficas para o bem-estar e alívio da dor de muitos pacientes – sono melhorado, menos stress/ansiedade, etc. É fundamental que os médicos aconselhem os seus pacientes sobre a gestão adequada dos seus medicamentos para evitar problemas com a combinação de medicamentos, por exemplo, excesso de sedativos e depressão respiratória. Em vez de condenar os benzodiazepínicos, o que é necessário são alguns protocolos e orientações práticas sobre como utilizá-los de forma segura e mais eficaz.