PMC
A importância de notificar tais incidentes
Peritos em segurança de doentes argumentam que as causas de quase faltas e eventos adversos são semelhantes (1, 5). Por conseguinte, a detecção das causas de quase-acidentes pode ajudar-nos a corrigir estas causas e a prevenir futuros eventos adversos. O objectivo de um sistema de notificação é identificar e remover as causas de raiz dos incidentes (e não apenas contar os eventos) e isto pode ser alcançado através de quase-acidentes (1). Além disso, uma pequena percentagem de incidentes conduz a acontecimentos adversos. Assim, a ênfase na notificação de eventos adversos resulta numa pequena base de dados com dados insuficientes para análise. Assim, através da notificação de quase-acidentes, podemos ter uma grande base de dados para análise (1, 5).
Adicionalmente, os notificadores de quase-acidentes não correm o risco de culpa, vergonha ou litígio legal. Por conseguinte, isto pode influenciar positivamente a vontade do pessoal de relatar estes incidentes sem qualquer receio. Mesmo, os repórteres podem ser premiados ou premiados devido aos seus esforços para prevenir danos (2, 4).
Relatar tais incidentes pode fornecer uma variedade de informações sobre práticas bem sucedidas de gestão de erros, bem como fraquezas. Os incidentes de tipo 1 não são indicativos de fraquezas organizacionais. Eles indicam que os planos e acções pré-determinados estão correctos. Por conseguinte, podemos recolher informações para avaliar a eficácia de tais planos. Outros três tipos de eventos indicam uma fraqueza do sistema de saúde (organização) para a concepção de medidas formais adequadas para impedir a continuação dos eventos. Por conseguinte, podemos recolher informações sobre a nossa fraqueza no desenvolvimento de mecanismos formais de prevenção e sobre os pontos do nosso processo que necessitam de tais mecanismos. Além disso, a notificação de quase-acidentes do tipo 2 ajuda as organizações de saúde a identificar acções eficazes não planeadas e acidentais e a tomar decisões para as formalizar. Os incidentes do tipo 3 ajudam-nos a avaliar os nossos procedimentos de detecção e intervenção e uma maior utilização de recursos para a detecção e mitigação dos eventos. Além disso, os incidentes do tipo 4 mostram a fraqueza da organização na detecção precoce dos eventos após chegar ao doente. Como discuti acima, cada um destes quatro tipos de incidentes fornece informações e pontos de vista diferentes sobre erros nos cuidados de saúde, e práticas de gestão de erros. Em conclusão, os quase acidentes e os incidentes não prejudiciais podem fornecer informações valiosas, muitas das quais não podem ser capturadas pelos sistemas de notificação de eventos adversos, pelo que a notificação de tais incidentes deve ser encorajada; contudo, deve também ser considerada a necessidade de desenvolver uma grande base de dados e empregar mais pessoal para a gestão de dados.