Uma Dúzia de Fatos Sobre a Vantagem Medicare em 2020

A inscrição na Vantagem Medicare cresceu rapidamente durante a última década, e os planos da Vantagem Medicare assumiram um papel mais importante no programa Medicare. Esta análise de dados fornece informação actual e tendências sobre a inscrição, prémios e limites fora do bolso do Medicare Advantage. Também inclui análises dos benefícios adicionais dos planos Medicare Advantage e requisitos de autorização prévia. A análise também destaca as mudanças relativas à cobertura do Medicare Advantage que ocorreram em 2020 em resposta à crise da COVID-19.

A inscrição no Medicare Advantage duplicou na última década

Figure 1: Total de Inscrição no Medicare Advantage, 1999-2020

Em 2020, quase quatro em cada dez (39%) de todos os beneficiários do Medicare – 24.1 milhão de pessoas em 62,0 milhões de beneficiários do Medicare no total – estão inscritas nos planos de Medicare Advantage; esta taxa tem aumentado de forma constante ao longo do tempo desde o início dos anos 2000. Entre 2019 e 2020, a inscrição total no Medicare Advantage aumentou em cerca de 2,1 milhões de beneficiários, ou 9% – quase a mesma taxa de crescimento que no ano anterior. O Congressional Budget Office (CBO) projecta que a percentagem de todos os beneficiários do Medicare inscritos nos planos da Medicare Advantage aumentará para cerca de 51% até 2030.

Esta análise foi actualizada para reflectir as mudanças na metodologia de cálculo do número total de beneficiários do Medicare pela KFF. Estas alterações afectaram a percentagem de beneficiários de Medicare inscritos no Medicare Advantage, bem como a penetração do Medicare Advantage por estado e município. Consulte a secção métodos para mais informações.

Inicialmente, um em cada cinco inscritos na Medicare Advantage (19%) está nos planos de grupo oferecidos pelos empregadores e sindicatos para os seus reformados em 2020, aproximadamente a mesma quota desde 2014. Ao abrigo destes acordos, os empregadores ou sindicatos contratam com uma seguradora e a Medicare paga à seguradora um montante fixo por inscrito para proporcionar benefícios cobertos pela Medicare. O empregador ou o sindicato (e por vezes o reformado) pode também pagar um prémio por benefícios adicionais ou uma partilha de custos mais baixa. Os inscritos em grupo compreendem uma parte desproporcionadamente grande dos inscritos no Medicare Advantage em nove estados: Alasca (100%), Michigan (49%), West Virginia (44%), New Jersey (40%), Wyoming (36%), Illinois (35%), Maryland (35%), Kentucky (34%), e Delaware (31%).

A quota de beneficiários de Medicare nos planos de Medicare Advantage, por Estado, varia de 1% a mais de 40%

A quota de beneficiários de Medicare nos planos de Medicare Advantage (incluindo planos de custos de Medicare), varia em todo o país. Mais de 40% dos beneficiários do Medicare estão inscritos em planos de Medicare Advantage em dezanove estados (FL, MN, HI, OR, WI, MI, AL, CT, PA, CA, CO, NY, OH, AZ, GA, TN, RI, TX, LA) e Porto Rico. A inscrição no Medicare Advantage é relativamente baixa (20% ou menos) em nove estados, incluindo dois estados maioritariamente rurais onde é praticamente inexistente (AK e WY).

Histórico, a maioria das inscrições em planos de saúde privados Medicare no Minnesota tem estado em planos de custos, em vez de planos de Medicare Advantage baseados no risco, mas a partir de 2019, a maioria dos planos de custos no Minnesota já não são oferecidos e foram substituídos por HMOs e OPPs baseados no risco.

Alterações para 2020 devido à COVID-19: O pacote de estímulo COVID-19, a Lei de Ajuda ao Coronavírus, Alívio e Segurança Económica (CARES), inclui 100 mil milhões de dólares em novos fundos para hospitais e outras entidades de cuidados de saúde. Os Centros de Medicare e Medicaid Services (CMS) disponibilizaram recentemente 30 mil milhões de dólares destes fundos aos prestadores de cuidados de saúde com base na sua quota-parte no total de reembolsos de Medicare (FFS) em 2019, resultando em pagamentos mais elevados aos hospitais em alguns estados do que noutros. Os hospitais em estados com quotas mais elevadas de Medicare Advantage inscritos podem ter um reembolso total de FFS mais baixo. Como resultado, alguns hospitais e outras entidades de saúde podem ser reembolsados menos do que seriam se a atribuição de fundos tivesse em conta os pagamentos recebidos em nome dos inscritos na Medicare Advantage.

A parte dos beneficiários de Medicare nos planos da Medicare Advantage varia entre os condados de menos de 1% a mais de 70%

Com os estados, a penetração da Medicare Advantage varia muito entre os condados. Por exemplo, na Florida, 71% de todos os beneficiários que vivem no condado de Miami-Dade estão inscritos nos planos de Medicare Advantage em comparação com apenas 14% dos beneficiários que vivem no condado de Monroe (Key West).

Em 117 condados, representando 5% da população do Medicare, mais de 60% de todos os beneficiários do Medicare estão inscritos nos planos de Medicare Advantage ou nos planos de custos. Muitos destes condados estão centrados em grandes áreas urbanas, tais como Monroe County, NY (69%), que inclui Rochester, e Allegheny County, PA (63%), que inclui Pittsburgh.

Em contraste, em 508 condados, representando 3% dos beneficiários do Medicare, não mais de 10% dos beneficiários estão inscritos em planos privados do Medicare; muitos destes condados de baixa penetração encontram-se em zonas rurais do país. Algumas zonas urbanas, tais como Baltimore City (20%) e Cook County, IL (Chicago, 28%) têm uma baixa taxa de inscrição no Medicare Advantage, em comparação com a média nacional (39%).

As inscrições na Vantagem Mais Medicare estão em planos operados pelas afiliadas UnitedHealthcare, Humana, ou BlueCross BlueShield (BCBS) em 2020

Figure 4: Medicare Advantage Enrollment by Firm or Affiliate, 2020

Medicare Advantage Enrollment is highly concentrated among a small number of firms. A UnitedHealthcare e a Humana representam juntas 44% de todas as empresas Medicare Advantage inscritas a nível nacional, e as afiliadas do BCBS (incluindo os planos Anthem BCBS) são responsáveis por mais 15% das inscrições em 2020. Outras quatro empresas (CVS Health, Kaiser Permanente, Centene, e Cigna) são responsáveis por mais 23 por cento das inscrições em 2020. Pelo quarto ano consecutivo, a inscrição nos planos da UnitedHealthcare cresceu mais do que qualquer outra empresa, aumentando em mais de 500.000 beneficiários entre Março de 2019 e Março de 2020. Este é também o primeiro ano em que o aumento do número de inscritos nos planos da Humana no ano do plano foi próximo do da UnitedHealthcare, com um aumento de cerca de 494.000 beneficiários entre Março de 2019 e Março de 2020. A CVS Health adquiriu a Aetna em 2018 e teve o terceiro maior crescimento na inscrição no Medicare Advantage em 2020, aumentando em cerca de 396.000 beneficiários entre Março de 2019 e Março de 2020.

Alterações para 2020 devido à COVID-19: Os planos da Medicare Advantage têm flexibilidade para dispensar certos requisitos no que diz respeito à cobertura e partilha de custos em casos de catástrofe ou emergência, tais como o surto de COVID-19. Em resposta à emergência COVID-19, a maioria das seguradoras da Medicare Advantage anunciou que está a renunciar voluntariamente aos requisitos de partilha de custos do tratamento COVID-19.

Metade de todos os inscritos no Medicare Advantage incorreriam em custos mais elevados do que os beneficiários no Medicare tradicional para uma estadia hospitalar de 5 dias

p>Figure 5: Medicare Advantage Enrollee Cost Sharing, by Length of Inpatient Hospital Stay, 2020

Quando os inscritos no Medicare Advantage requerem uma internação hospitalar, muitos planos Medicare Advantage cobram um co-pagamento diário, começando no dia 1. Os requisitos de partilha de custos para os inscritos no Medicare Advantage também variam tipicamente em função do tempo de internamento. Em contraste, no Medicare tradicional, quando os beneficiários requerem uma internamento hospitalar, há uma franquia de $1.408 em 2020 (para um período de doença) sem co-pagamentos até ao dia 60 de internamento.

Em 2020, praticamente todos os inscritos no Medicare Advantage pagariam menos do que a franquia da Parte A do hospital para uma internamento hospitalar de 3 dias. Mas para estadias de 5 dias, entre a metade dos inscritos no Medicare Advantage obrigados a pagar mais do que os beneficiários do Medicare tradicional, os inscritos pagariam em média 1.644 dólares. Quase dois terços (64%) dos inscritos no Medicare Advantage estão num plano que exige uma partilha de custos mais elevada do que a parte A do hospital dedutível no Medicare tradicional para uma internamento de 7 dias, e mais de 7 em 10 (72%) estão num plano que exige uma partilha de custos mais elevada para uma internamento de 10 dias.

Alterações para 2020 devido à COVID-19: Dado que a maioria das empresas Medicare Advantage renunciaram à partilha de custos para o tratamento COVID-19, as empresas Medicare Advantage não teriam de pagar a partilha de custos se exigissem hospitalização devido à COVID-19, embora o fizessem se estivessem hospitalizadas por outras razões. No entanto, os beneficiários do Medicare tradicional sem cobertura suplementar, seriam responsáveis por qualquer custo extra relacionado com o tratamento COVID-19, se fossem admitidos no hospital.

Nos primeiros dois terços dos inscritos no Medicare Advantage não pagam qualquer prémio suplementar (excepto o prémio da Parte B) em 2020

Figure 6: Distribuição de Medicare Advantage Prescription Drug Plan Enrollees, por Premium, 2020

Em 2020, 90% dos planos Medicare Advantage oferecem cobertura de medicamentos sujeitos a receita médica (MA-PDs), e a maioria dos inscritos no Medicare Advantage (89%) estão em planos que incluem esta cobertura de medicamentos sujeitos a receita médica. Quase dois terços destes beneficiários (60%) não pagam qualquer prémio pelo seu plano, para além do prémio Medicare Parte B ($144,60 em 2020). No entanto, 18% dos beneficiários em MA-PDs (2,8 milhões de inscritos) pagam pelo menos $50 por mês, incluindo 6% que pagam $100 ou mais por mês, para além do prémio mensal da Parte B. O prémio da MA-PD inclui tanto o custo dos benefícios da Parte A e da Parte B cobertos por Medicação como a cobertura dos medicamentos prescritos da Parte D. Entre os inscritos na MA-PD que pagam um prémio pelo seu plano, o prémio médio é de $63 por mês. No conjunto, incluindo aqueles que não pagam um prémio, o inscrito médio de MA-PD paga $25 por mês em 2020.

Alterações para 2020 devido à COVID-19: Durante a duração da emergência de saúde pública COVID-19, os planos de Medicare Parte D, incluindo MA-PD e planos de medicamentos isolados, são obrigados a fornecer até 90 dias (3 meses) de fornecimento de medicamentos cobertos da Parte D para os inscritos que o solicitem para facilitar o acolhimento dos beneficiários, sem necessidade de deslocações desnecessárias à farmácia para preencher uma receita médica.

Premiuns pagos pelos inscritos na Vantagem Medicare diminuíram lentamente desde 2015

Figure 7: Prémios médios mensais de Medicare Advantage Prescription Medicare Plan, ponderados por inscrição no plano, 2010-2020

Nacional, os prémios médios de Medicare Advantage Prescription Medicare (MA-PD) diminuíram em 4 dólares por mês entre 2019 e 2020, muito do que se deveu ao declínio relativamente acentuado dos prémios para OPP locais no ano passado. Os prémios médios para HMOs também diminuíram $3 por mês, enquanto os prémios para OPP regionais aumentaram $3 por mês entre 2019 e 2020.

Prémios médios de MA-PD variam por tipo de plano, variando entre $20 por mês para HMOs a $32 por mês para OPP locais e $47 por mês para OPP regionais. Cerca de dois terços (61%) dos inscritos no Medicare Advantage estão em OMP, 33% estão em OPP locais, e 5% estão em OPP regionais em 2020.

Para os inscritos na Medicare Advantage, o limite médio fora do bolso é de $4.925 para serviços dentro e fora da rede e $8.828 para serviços dentro e fora da rede (OPP)

Figure 8: Limites Médios do Plano de Vantagens Medicare fora do bolso, ponderados pela inscrição no Plano, 2020

Em 2020, o limite médio fora do bolso dos inscritos no Plano de Vantagens Medicare para serviços dentro da rede é de $4.925 (HMOs e OPP) e $8.828 para serviços fora da rede (OPP). Para os inscritos de HMO, o limite médio fora do bolso (em rede) é de $4.486; estes planos não cobrem os serviços recebidos de fornecedores fora da rede. Para os inscritos locais e regionais de OPP, o limite médio fora do bolso para serviços dentro e fora da rede é de $8.795, e $9.010, respectivamente. Estes limites fora do bolso aplicam-se apenas aos serviços das Partes A e B, e não se aplicam aos gastos da Parte D.

HMOs geralmente só cobrem serviços prestados por prestadores de serviços dentro da rede, enquanto que os OPP também cobrem serviços prestados por prestadores de serviços fora da rede, mas cobram aos inscritos uma partilha de custos mais elevada por estes cuidados. A dimensão das redes de prestadores de Medicare Advantage para médicos e hospitais varia muito tanto entre os condados como entre os planos no mesmo condado.

A média geral dos limites fora do bolso para os serviços dentro da rede diminuiu a partir de 2017 – com o maior decréscimo para as OSP (de $4.976 em 2017 para $4.486 em 2020). Os limites fora da rede para OPP (que fornecem cobertura para serviços fora da rede) também diminuíram desde 2017 (de $9.073 em 2017 para $8.828 em 2020).

Desde 2011, a regulamentação federal exigiu que os planos Medicare Advantage fornecessem um limite fora do bolso para serviços cobertos pelas Partes A e B para não exceder $6.700 (dentro da rede) ou $10.000 (dentro da rede e fora da rede combinados). A partir do próximo ano, em 2021, estes limites aumentarão para $7.550 (dentro e fora da rede) e $11.300 (dentro e fora da rede) devido a alterações na elegibilidade dos beneficiários com Doença Renal em Fase Final (ESRD) que poderão, pela primeira vez, inscrever-se nos planos Medicare Advantage. Os beneficiários com diagnósticos de ESRD normalmente incorrem em custos mais elevados do que o beneficiário médio, e o CMS está a fazer estas alterações aos máximos fora do bolso para reflectir melhor as despesas dos beneficiários.

Alterações para 2020 devido à COVID-19: luz da declaração de uma emergência de saúde pública em resposta à pandemia de coronavírus coronavírus, estão em vigor certos requisitos especiais no que diz respeito aos serviços fora da rede. Durante o período da emergência declarada, os planos Medicare Advantage são necessários para cobrir serviços em instalações fora da rede que participam no Medicare, e cobrar aos inscritos que são afectados pela emergência e que recebem cuidados em instalações fora da rede não mais do que teriam de enfrentar se tivessem recebido cuidados numa instalação dentro da rede.

Os inscritos na Vantagem Mais Medicare têm acesso a alguns benefícios não cobertos pelo Medicare tradicional em 2020

Figure 9: Quota de Medicare Advantage Inscritos em Planos com Benefícios Extra por Tipo de Benefício, 2020

Planos de Medicare Advantage podem proporcionar benefícios extra (“suplementares”) que não são oferecidos no Medicare tradicional, e podem utilizar dólares de desconto para ajudar a cobrir o custo dos benefícios extra. Os planos podem também cobrar prémios adicionais por tais benefícios. A partir de 2019, os planos Medicare Advantage têm sido capazes de oferecer benefícios suplementares adicionais que não eram oferecidos em anos anteriores. Estes benefícios suplementares devem ainda ser considerados “principalmente relacionados com a saúde”, mas o CMS alargou esta definição, pelo que mais itens e serviços estão disponíveis como benefícios suplementares.

A maioria dos inscritos estão em planos que fornecem acesso a exames oftalmológicos ou óculos (79%), serviços de telesaúde (77%), cuidados dentários (74%), um benefício de aptidão física (74%), e aparelhos auditivos (72%). Desde 2010, a percentagem de inscritos em planos que fornecem alguns cuidados dentários, benefícios de fitness, ou aparelhos auditivos aumentou (de 48%, 52%, e 37% dos inscritos, respectivamente) enquanto que a percentagem com um benefício de visão tem sido relativamente estável (77% em 2010).

Alterações para 2020 devido à COVID-19: CMS está a permitir a expansão de melhorias de benefícios a meio do ano, tais como benefícios adicionais ou expandidos ou uma partilha de custos mais generosa, desde que estejam relacionados com a emergência de saúde pública COVID-19. Por exemplo, os planos Medicare Advantage podem acrescentar benefícios de transporte ou serviços de entrega de refeições para promover o distanciamento social durante o surto da COVID-19. Muitos estão também a expandir os serviços de tele-saúde e estão a renunciar ou a reduzir a partilha de custos para os serviços de tele-saúde. As mudanças ocorridas desde o início do ano do plano, incluindo as alterações à telesaúde adoptadas pelos planos em resposta à pandemia, não se reflectem nos dados utilizados para esta análise.

Inicialmente todos os inscritos no Medicare Advantage estão em planos que requerem autorização prévia para alguns serviços

Figure 10: Quota de Inscrições de Medicare Advantage Necessárias para Receber Autorização Prévia, por Serviço, 2020

Planos de Medicare Advantage podem exigir que os inscritos recebam autorização prévia antes de um serviço ser coberto, e quase todos os inscritos de Medicare Advantage (99%) estão em planos que requerem autorização prévia para alguns serviços em 2020. A autorização prévia é mais frequentemente exigida para serviços relativamente caros, tais como internamentos hospitalares, estadias em instalações de enfermagem especializadas, e medicamentos da Parte B, e é pouco frequentemente exigida para serviços preventivos. O número de inscritos em planos que requerem autorização prévia para um ou mais serviços aumentou de 2019 para 2020, de 79% em 2019 para 99% em 2020. Ao contrário dos planos Medicare Advantage, Medicare tradicional não requer geralmente autorização prévia para serviços, e não requer step therapy para medicamentos da Parte B.

Alterações para 2020 devido à COVID-19: Em resposta à emergência de saúde pública da COVID-19, vários planos de Medicare Advantage renunciaram aos requisitos de autorização prévia para indivíduos que necessitam de tratamento para a COVID-19.

A maioria (78%) dos inscritos no Medicare Advantage estão em planos que recebem classificações de alta qualidade (4 ou mais estrelas) e pagamentos de bónus relacionados

Figure 11: Quota de Inscritos no Medicare Advantage Necessários para Receber Autorização Prévia, por Serviço, 2020

Em 2020, mais de três quartos (78%) dos inscritos no Medicare Advantage estão em planos com classificações de qualidade de 4 ou mais estrelas, um aumento a partir de 2019 (72%). Mais 4% dos inscritos estão em planos que não foram classificados porque faziam parte de contratos que tinham muito poucos inscritos ou eram demasiado novos para receber classificações. Planos com 4 ou mais estrelas e planos sem classificações são elegíveis para receber pagamentos de bónus por cada inscrito no ano seguinte do plano. A percentagem de inscritos em planos com 3 estrelas (classificações médias) diminuiu para metade de 6% em 2019 para 3% em 2020.

Durante muitos anos, a CMS publicou classificações de qualidade dos planos Medicare Advantage para fornecer aos beneficiários informações adicionais sobre os planos oferecidos na sua área. Todos os planos são classificados numa escala de 1 a 5 estrelas, com 1 estrela representando mau desempenho, 3 estrelas representando desempenho médio, e 5 estrelas representando excelente desempenho. CMS atribui classificações de qualidade ao nível do contrato, em vez de para cada plano individual, o que significa que cada plano abrangido pelo mesmo contrato recebe a mesma classificação de qualidade; a maioria dos contratos cobre vários planos.

Alterações para 2020 devido à COVID-19: Devido à emergência COVID-19, o CMS emitiu uma Regra Final Intercalar que modificará o cálculo das classificações Medicare Advantage Star Ratings de 2021 e 2022 para abordar a perturbação esperada na recolha de dados e medir pontuações, e evitar criar incentivos que, de acordo com o CMS, poderiam levar os planos a colocar as considerações de custo acima da segurança dos pacientes.

Mais de 3 milhões de beneficiários do Medicare estão inscritos em Planos de Necessidades Especiais em 2020

Figure 12: Número de Beneficiários em Planos de Necessidades Especiais, 2006-2020

Mais de três milhões de beneficiários Medicare estão inscritos em Planos de Necessidades Especiais (SNPs). Os SNPs restringem a inscrição a tipos específicos de beneficiários com necessidades de cuidados significativos ou relativamente especializados. A maioria dos inscritos nos SNP (86%) estão em planos para beneficiários duplamente elegíveis para Medicare e Medicaid (D-SNPs), Outros 11% dos inscritos estão em planos para pessoas com condições crónicas graves ou incapacitantes (C-SNPs) e 3% estão em planos para beneficiários que necessitam de um lar de idosos ou nível institucional de cuidados (I-SNPs).

A inscrição nos SNPs aumentou de 2,9 milhões de beneficiários em 2019 para 3,3 milhões de beneficiários em 2020 (aumento de 15%), representando cerca de 14% do total de inscrições no Medicare Advantage em 2020, com alguma variação entre estados. Em nove estados, o Distrito de Columbia, e Porto Rico, a inscrição nos SNPs compreende pelo menos um quinto das inscrições no Medicare Advantage (55% em DC, 48% em PR, 23% em SC, 23% em NY, 21% em AR, 21% em GA, 21% em MS, 20% em AZ, 20% em FL, 20% em LA, e 20% em TN). A maioria dos inscritos no C-SNP (94%) estão em planos para pessoas com diabetes ou doenças cardiovasculares em 2020. A inscrição nos I-SNPs tem vindo a aumentar mas ainda é inferior a 100.000 beneficiários em 2020.

Alterações para 2020 devido à COVID-19: Em resposta à emergência de saúde pública, o CMS usará de discrição ao impor certas actividades de supervisão e monitorização relacionadas com os SNPs, incluindo se os planos Medicare Advantage não cumprirem integralmente o seu modelo de cuidados SNP aprovado (MOC) ou se os planos sofrerem atrasos na recertificação da elegibilidade SNP.