Fractures du cartilage costal révélées par la tomographie et l’échographie : American Journal of Roentgenology : Vol. 176, No. 2 (AJR)

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Discussion

Les fractures du cartilage costal ne sont pas reconnaissables radiographiquement, sauf si la fracture concerne un cartilage fortement calcifié. En général, les cartilages costaux ne sont pas visibles sur les radiographies, à l’exception des foyers d’ossification irréguliers qui apparaissent à l’âge adulte . Cependant, les cartilages costaux sont facilement reconnaissables au scanner ou à l’échographie. Au scanner, la densité du cartilage est relativement uniforme (70-120 H) et plus élevée que celle des muscles et de la graisse sus-jacents, mais moins dense que le calcium. En échographie, le cartilage est moins échogène que le muscle adjacent et est délimité par une fine marge antérieure échogène. Les cartilages sont orientés selon un axe horizontal ou oblique. Ils apparaissent sous la forme d’un motif rond, ovoïde ou en forme de ruban, selon l’orientation perpendiculaire ou parallèle du plan d’imagerie par rapport à l’axe du cartilage. L’échographie, généralement disponible dans tous les services d’urgence, offre l’avantage d’une capacité de balayage multiplanaire facile, qui est également obtenue avec des images multiplanaires reformatées à partir de tranches fines de CT (Fig. 3A,3B,3C,3D,3E).

Les fractures des cartilages costaux ne sont pas souvent décrites dans la littérature. Des illustrations occasionnelles sont incluses dans des livres ou des revues traitant des blessures thoraciques ou des lésions costales . Nous avons trouvé trois rapports dans la littérature décrivant un total de 15 fractures du cartilage costal diagnostiquées par sonographie ou CT .

Dans notre série, les fractures ont été reconnues en visualisant une interruption focale dans la densité relativement élevée du cartilage costal sur les images CT, ou dans la marge antérieure échogène linéaire des cartilages hypoéchogènes sur la sonographie. Un déplacement significatif des segments adjacents était évident dans un tiers des lésions et un gonflement des tissus mous sur les images CT dans quatre des 15 lésions. Deux autres anomalies ont été observées. Tout d’abord, des calcifications entourant les sites de fracture ont été observées dans trois lésions examinées plusieurs semaines après le traumatisme causal présumé. Milgram a également observé des calcifications focales près d’un cartilage costal sur un spécimen histopathologique provenant d’un patient pratiquant le karaté qui avait remarqué une bosse sur sa cage thoracique depuis plusieurs mois. Deuxièmement, une zone fine avec une densité de gaz à l’intérieur de la fente cartilagineuse a été observée dans quatre des six lésions impliquant les jonctions chondrocostales ou chondrosternales. Cette accumulation de gaz est probablement le résultat d’un phénomène de vide dans la fente de fracture.

Les fractures du cartilage costal sont probablement plus fréquentes que ce qui est actuellement reconnu en raison du sous-diagnostic. Les fractures de la cage thoracique peuvent impliquer les jonctions chondrocostales ou chondrosternales, qui ne peuvent pas être identifiées radiographiquement . Dans une étude échographique de patients présentant une suspicion de fracture de côte, Griffith et al. ont constaté que 11 % de toutes les fractures étaient situées dans le cartilage costal ou à la jonction chondrocostale.

Chez nos patients, aucune des lésions n’a été diagnostiquée par radiographie. Le scanner ou l’échographie ont été réalisés soit en raison d’une douleur post-traumatique aiguë locale considérable et inexpliquée, soit en raison d’une grosseur douloureuse chronique sans origine évidente. Les symptômes chroniques peuvent être causés par l’incapacité des chondrocytes à réagir efficacement à la fracture du cartilage, contrairement aux cellules osseuses qui génèrent un processus néoformatif conduisant généralement à la consolidation des fractures osseuses des côtes en quelques semaines. Lorsqu’une fracture chronique du cartilage n’est pas reconnue, la lésion peut être mal diagnostiquée. L’analyse histologique de la biopsie peut révéler un tissu chondroïde avec des cellules atypiques évoquant une tumeur maligne, comme nous l’avons constaté chez un homme de 46 ans présentant une bosse douloureuse dans la paroi thoracique antérieure 3 mois après un traumatisme thoracique négligé (Fig. 4A,4B).

Les fractures du cartilage dans notre série étaient situées à la jonction chondrocostale ou chondrosternale pour les premières côtes, et dans la région moyenne des autres cartilages costaux. La plupart des lésions ont été observées chez des patients relativement jeunes (âge médian, 27,5 ans) et de sexe masculin (6/8). Une série plus importante est nécessaire pour déterminer si cette répartition par sexe, âge et topographie reflète la véritable prévalence de ces fractures qui pourraient résulter de caractéristiques mécaniques particulières (c’est-à-dire un risque accru de fractures du cartilage, notamment lorsque les côtes osseuses sont fortes chez les jeunes hommes).

Le diagnostic différentiel inclut d’autres lésions douloureuses du cartilage costal, telles que la costochondrite et les syndromes de Tietze et de Cyriax. La costochondrite et les syndromes de Tietze sont des troubles mal définis caractérisés par une douleur provenant des articulations chondrocostales de la deuxième à la cinquième côte, avec un gonflement local dans le syndrome de Tietze. La pathogénie n’est pas claire et pourrait être d’origine traumatique. Le diagnostic du syndrome de Tietze est généralement basé sur les résultats cliniques, bien qu’un gonflement du cartilage puisse être visible au scanner ou à l’échographie. Cependant, dans une autre série, aucun résultat anormal n’a été trouvé sur le scanner ou l’échographie. Le syndrome de Cyriax (« slipping rib syndrome ») est un trouble affectant l’extrémité antérieure des huitième, neuvième et dixième côtes, qui s’articulent avec les côtes superposées et non avec le sternum. Ce syndrome, rencontré surtout chez les femmes autour de 50 ans, semble être le résultat d’une subluxation post-traumatique de ces articulations costo-costales. Le diagnostic repose également sur l’examen clinique. Lorsque le symptôme dominant est une masse focale, des lésions tumorales ou infectieuses de la paroi thoracique doivent également être envisagées. La fracture chondrale avec gonflement des tissus mous peut être différenciée de ces entités par la visualisation de la ligne de fracture (les images de CT reformatées multiplanaires courbes sont particulièrement utiles pour cette évaluation), une déformation en escalier et un gaz contenu dans la fente cartilagineuse, qui est présente dans certains cas.

En conclusion, nos observations montrent que le CT et l’échographie permettent de reconnaître les fractures du cartilage costal, un diagnostic souvent négligé sur la radiographie. La recherche de telles lésions par tomodensitométrie ou échographie est indiquée en cas de douleur parasternale aiguë sévère post-traumatique, ou de masse parasternale douloureuse sans traumatisme récent évident. Il est difficile de dire si les fractures du cartilage costal, peu fréquemment rapportées dans la littérature, sont vraiment exceptionnelles ou si elles sont simplement sous-diagnostiquées.