Fratture della cartilagine costale come rivelato su CT e sonografia: American Journal of Roentgenology: Vol. 176, No. 2 (AJR)

Discussione

Le fratture della cartilagine costale non sono radiograficamente riconoscibili a meno che la frattura non coinvolga una cartilagine fortemente calcificata. In generale, le cartilagini costali non sono visibili sulle radiografie, con l’eccezione dei focolai di ossificazione irregolari che appaiono durante l’età adulta. Tuttavia, le cartilagini costali sono facilmente riconoscibili con la TAC o l’ecografia. Alla TAC, la densità della cartilagine è relativamente uniforme (70-120 H) e di densità superiore a quella dei muscoli e del grasso sovrastanti, ma meno densa del calcio. All’ecografia, la cartilagine è meno ecogena del muscolo adiacente ed è delineata da un sottile margine anteriore ecogeno. Le cartilagini sono orientate lungo un asse orizzontale o obliquo. Appaiono come un modello rotondo, ovoidale o nastriforme a seconda dell’orientamento perpendicolare o parallelo del piano di imaging rispetto all’asse della cartilagine. L’ecografia, solitamente disponibile in ogni dipartimento di emergenza, offre il vantaggio di una facile capacità di scansione multiplanare, che si ottiene anche con immagini multiplanari riformattate da sottili fette di TC (Fig. 3A,3B,3C,3D,3E).

Le fratture delle cartilagini costali non sono spesso descritte in letteratura. Illustrazioni occasionali sono incluse in libri o recensioni che discutono di lesioni toraciche o costali. Abbiamo trovato tre rapporti in letteratura che descrivono un totale di 15 fratture della cartilagine costale diagnosticate con l’ecografia o la CT.

Nella nostra serie, le fratture sono state riconosciute dalla visualizzazione di un’interruzione focale nella densità relativamente alta della cartilagine costale sulle immagini CT, o nel margine anteriore lineare ecogenico delle cartilagini ipoecogene sull’ecografia. Uno spostamento significativo dei segmenti adiacenti era evidente in un terzo delle lesioni e un rigonfiamento dei tessuti molli sulle immagini CT in quattro delle 15 lesioni. Sono state osservate due ulteriori anomalie. In primo luogo, in tre lesioni esaminate diverse settimane dopo il presunto trauma causale sono state osservate calcificazioni che circondavano i siti di frattura. Milgram ha anche osservato calcificazioni focali vicino a una cartilagine costale su un campione istopatologico di un paziente impegnato nel karate che aveva notato un nodulo sulla gabbia toracica per diversi mesi. In secondo luogo, un’area sottile con densità di gas all’interno della fessura della cartilagine è stata vista in quattro delle sei lesioni che coinvolgono le giunzioni condrocostali o condrosternali. Questo accumulo di gas è probabilmente il risultato di un fenomeno di vuoto nella fessura della frattura.

Le fratture della cartilagine costale probabilmente si verificano più frequentemente di quanto sia attualmente riconosciuto a causa della sottodiagnosi. Le fratture del torace possono coinvolgere le giunzioni condrocostali o condrosternali, che non possono essere identificate radiograficamente. In uno studio ecografico di pazienti con sospetta frattura della costola, Griffith et al. hanno trovato che l’11% di tutte le fratture erano localizzate nella cartilagine costale o alla giunzione condrocostale.

Nei nostri pazienti, nessuna delle lesioni è stata diagnosticata utilizzando la radiografia. La TAC o l’ecografia sono state eseguite o a causa di un dolore acuto locale posttraumatico inspiegabile, o a causa di un nodulo doloroso cronico senza un’origine evidente. I sintomi cronici possono essere causati dall’incapacità dei condrociti di rispondere efficacemente alla frattura della cartilagine, contrariamente alle cellule ossee che generano un processo neoformativo che porta generalmente al consolidamento delle fratture ossee delle costole entro alcune settimane. Quando una frattura cronica della cartilagine non viene riconosciuta, la lesione può essere mal diagnosticata. L’analisi istologica della biopsia può rivelare tessuto condroide con cellule atipiche suggestive di un tumore maligno, come abbiamo trovato in un uomo di 46 anni con un nodulo doloroso nella parete toracica anteriore 3 mesi dopo un trauma toracico trascurato (Fig. 4A,4B).

Le fratture cartilaginee nella nostra serie erano localizzate alla giunzione condrocostale o condrosternale per le prime costole, e la regione media delle altre cartilagini costali. La maggior parte delle lesioni sono state osservate in pazienti relativamente giovani (età mediana, 27,5 anni) e maschi (6/8). Una serie più ampia è necessaria per determinare se questa distribuzione per sesso, età e topografia riflette la vera prevalenza di queste fratture che potrebbero derivare da caratteristiche meccaniche peculiari (cioè, un aumento del rischio di fratture della cartilagine, specialmente quando le costole ossee sono forti negli uomini giovani).

La diagnosi differenziale include altre lesioni dolorose della cartilagine costale, come la costocondrite e le sindromi di Tietze e Cyriax. La costocondrite e le sindromi di Tietze sono disturbi non ben definiti caratterizzati da un dolore che ha origine dalle articolazioni condrocostali della seconda alla quinta costola, con gonfiore locale nella sindrome di Tietze. La patogenesi non è chiara e potrebbe essere di origine traumatica. La diagnosi della sindrome di Tietze è generalmente basata sui risultati clinici, anche se il gonfiore della cartilagine può essere visibile alla TAC o all’ecografia. Tuttavia, nessun reperto anormale è stato trovato né alla TAC né all’ecografia in un’altra serie. La sindrome di Cyriax (“slipping rib syndrome”) è un disturbo che colpisce l’estremità anteriore dell’ottava, nona e decima costola, che si articola con le costole adiacenti e non con lo sterno. Questa sindrome, riscontrata soprattutto nelle donne intorno ai 50 anni, sembra essere il risultato di una sublussazione post-traumatica di queste articolazioni costo-costali. La diagnosi si basa anche sui reperti clinici. Quando il sintomo dominante è una massa focale, bisogna considerare anche lesioni tumorali o infettive della parete toracica. La frattura condrale con gonfiore dei tessuti molli può essere differenziata da queste entità dalla visualizzazione della linea di frattura (le immagini TC multiplanari riformattate curve sono particolarmente utili in questa valutazione), da una deformità a gradino e dal gas contenuto all’interno della fessura cartilaginea, che è presente in alcuni casi.

In conclusione, le nostre osservazioni mostrano che la TC e l’ecografia permettono di riconoscere le fratture della cartilagine costale, una diagnosi spesso trascurata alla radiografia. Una ricerca di tali lesioni con la TC o l’ecografia è indicata nei casi di grave dolore parasternale acuto post-traumatico, o di massa parasternale dolorosa senza evidente trauma recente. È difficile dire se le fratture della cartilagine costale, raramente riportate in letteratura, siano veramente eccezionali o se siano solo sottodiagnosticate.