Fractura da Cartilagem Costal como Revelada no CT e Sonografia : American Journal of Roentgenology: Vol. 176, No. 2 (AJR)

Discussão

Fractura da cartilagemostal não são radiograficamente reconhecíveis a menos que a fractura envolva uma cartilagem fortemente calcificada. Geralmente, as cartilagens costais não são visíveis nas radiografias, com excepção de focos de ossificação irregulares que aparecem durante a idade adulta. No entanto, as cartilagens costais são facilmente reconhecíveis com a TC ou a sonografia. Na TC, a densidade das cartilagens é relativamente uniforme (70-120 H) e de maior densidade do que a dos músculos e gordura sobrejacentes, mas menos densa do que a do cálcio . Na sonografia, a cartilagem é menos ecogénica do que o músculo adjacente e é delineada por uma fina margem anterior ecogénica. As cartilagens são orientadas ao longo de um eixo horizontal ou oblíquo. Aparecem como um padrão redondo, ovóide, ou em forma de fita, dependendo da orientação perpendicular ou paralela do plano de imagem em relação ao eixo da cartilagem. A sonografia, geralmente disponível em todos os departamentos de emergência, oferece a vantagem da capacidade de digitalização multiplanar fácil, que também é obtida com imagens reformatadas multiplanares a partir de fatias finas de TC (Fig. 3A,3B,3C,3D,3E).

Fracturas de cartilagens costais não são frequentemente descritas na literatura. Ilustrações ocasionais são incluídas em livros ou resenhas discutindo lesões no peito ou lesões costais . Encontrámos três relatórios na literatura descrevendo um total de 15 fracturas de cartilagens costais diagnosticadas com sonografia ou TC .

Na nossa série, as fracturas foram reconhecidas pela visualização da interrupção focal na densidade relativamente elevada da cartilagem costal em imagens de TC, ou na margem anterior linear ecogénica das cartilagens hipoecogénicas na sonografia. Um deslocamento significativo dos segmentos adjacentes foi evidente em um terço das lesões e inchaço dos tecidos moles nas imagens de TC em quatro das 15 lesões. Foram observadas duas anomalias adicionais. Primeiro, foram observadas calcificações em redor dos locais de fractura em três lesões examinadas várias semanas após o presumível trauma causal. Milgram também observou calcificações focais perto de uma cartilagem costal numa amostra histopatológica de um paciente envolvido em karaté que tinha notado um caroço na sua gaiola torácica durante vários meses. Em segundo lugar, uma área fina com densidade de gás dentro da fenda da cartilagem foi observada em quatro das seis lesões envolvendo as junções condrocostais ou condrosternas. Esta acumulação de gás é provavelmente o resultado de um fenómeno de vácuo na fenda da fractura.

Fractura da cartilagem costal provavelmente ocorre com mais frequência do que é actualmente reconhecido devido a um sub-diagnóstico. As fracturas torácicas podem envolver as junções condrocostais ou condrosternas, que não podem ser identificadas radiograficamente. Num estudo ultra-sonográfico de doentes com suspeita de fractura da costela, Griffith et al. descobriram que 11% de todas as fracturas estavam localizadas na cartilagem costal ou na junção condro-costal.

Nos nossos doentes, nenhuma das lesões foi diagnosticada utilizando a radiografia. A TC ou a sonografia foi realizada ou devido a uma dor pós-traumática aguda local considerável e inexplicável, ou devido a um caroço crónico doloroso sem uma origem óbvia. Os sintomas crónicos podem ser causados pela incapacidade dos condrócitos em responder eficazmente à fractura da cartilagem, ao contrário das células ósseas que geram um processo neoformativo que geralmente leva à consolidação das fracturas ósseas das costelas no prazo de várias semanas. Quando uma fractura crónica da cartilagem não é reconhecida, a lesão pode ser mal diagnosticada. A análise histológica da biópsia pode revelar tecido condróide com células atípicas sugestivas de um tumor maligno, como encontramos num homem de 46 anos com um caroço doloroso na parede torácica anterior 3 meses após um trauma torácico negligenciado (Fig. 4A,4B).

Fractura da cartilagem na nossa série foram localizadas na junção condrocostais ou condrosternal para as primeiras costelas, e na região média das outras cartilagens costais. A maioria das lesões foram observadas em doentes relativamente jovens (idade média, 27,5 anos) e do sexo masculino (6/8). É necessária uma série maior para determinar se este sexo, idade e distribuição topográfica reflectem a verdadeira prevalência destas fracturas que poderiam resultar de características mecânicas peculiares (isto é, maior risco de fracturas da cartilagem, especialmente quando as costelas ósseas são fortes em homens jovens).

Diagnóstico diferencial inclui outras lesões dolorosas da cartilagem costal, tais como a costocondrite e as síndromes de Tietze e Cyriax. A costocondrite e as síndromes de Tietze são perturbações mal definidas, caracterizadas por dor proveniente das articulações condrocostais da segunda a quinta costela, com inchaço local na síndrome de Tietze. A patogénese é pouco clara e pode ser de origem traumática. O diagnóstico da síndrome de Tietze é geralmente baseado em achados clínicos, embora o inchaço das cartilagens possa ser visível na TC ou na sonografia. No entanto, não foram encontrados quaisquer achados anormais nem na TC nem na sonografia noutra série . A síndrome de Cyriax (“síndrome das costelas deslizantes”) é uma desordem que afecta a extremidade anterior da oitava, nona e décima costelas, que se articulam com as costelas superjacentes e não com o esterno. Esta síndrome, encontrada especialmente em mulheres com cerca de 50 anos de idade, parece ser o resultado da subluxação pós-traumática destas articulações costo-costal. O diagnóstico é também baseado em achados clínicos . Quando o sintoma dominante é uma massa focal, as lesões tumorais ou infecciosas da parede torácica também devem ser consideradas . A fractura condral com inchaço do tecido mole pode ser diferenciada destas entidades através da visualização da linha de fractura (as imagens de TC multiplanares curvadas reformatadas são especialmente úteis nesta avaliação), de uma deformidade de step-off, e de gás contido dentro da fenda da cartilagem, que está presente em alguns casos.

Em conclusão, as nossas observações mostram que a TC e a sonografia permitem o reconhecimento de fracturas da cartilagem costal, um diagnóstico muitas vezes ignorado na radiografia. A procura de tais lesões por TC ou sonografia é indicada em casos de dor parastral aguda grave pós-traumática, ou massa parasesternal dolorosa sem trauma recente óbvio. É difícil dizer se as fracturas da cartilagem costal, pouco frequentemente relatadas na literatura, são verdadeiramente excepcionais ou se são apenas subdiagnosticadas.