Costal Cartilage Fractures as Revealed on CT and Sonography : American Journal of Roentgenology: Vol. 176, No. 2 (AJR)

.

Dyskusja

Złamania chrząstki kostnej nie są rozpoznawalne radiograficznie, chyba że złamanie dotyczy silnie uwapnionej chrząstki. Ogólnie, chrząstki kostne nie są widoczne na zdjęciach radiologicznych, z wyjątkiem nieregularnych ognisk kostnienia, które pojawiają się w okresie dorosłości. Chrząstki kostne są jednak łatwo rozpoznawalne w tomografii komputerowej lub sonografii. W tomografii komputerowej gęstość chrząstki jest stosunkowo jednolita (70-120 H) i ma większą gęstość niż nadległe mięśnie i tłuszcz, ale mniejszą niż wapń. W sonografii chrząstka jest mniej echogeniczna niż przylegające mięśnie i jest ograniczona cienkim echogenicznym przednim marginesem. Chrząstki są zorientowane wzdłuż osi poziomej lub skośnej. Pojawiają się jako okrągły, owalny lub wstęgowaty wzór, w zależności od prostopadłej lub równoległej orientacji płaszczyzny obrazowania w stosunku do osi chrząstki. Zaletą sonografii, zwykle dostępnej na każdym oddziale ratunkowym, jest możliwość łatwego skanowania wielopłaszczyznowego, co uzyskuje się również w przypadku wielopłaszczyznowych obrazów przeformatowanych z cienkich plasterków TK (ryc. 3A,3B,3C,3D,3E).

Złamania chrząstek kostnych nie są często opisywane w piśmiennictwie. Sporadyczne ilustracje znajdują się w książkach lub przeglądach omawiających urazy klatki piersiowej lub zmiany kostne. W literaturze znaleźliśmy trzy raporty opisujące łącznie 15 złamań chrząstki kostnej zdiagnozowanych za pomocą sonografii lub CT .

W naszej serii, złamania zostały rozpoznane przez wizualizację ogniskowego przerwania w stosunkowo wysokiej gęstości chrząstki kostnej na obrazach CT lub w liniowym echogenicznym przednim marginesie hipoechogenicznych chrząstek na sonografii. Znaczne przemieszczenie sąsiednich segmentów było widoczne w 1/3 zmian, a obrzęk tkanek miękkich na obrazach TK w 4 z 15 zmian. Zaobserwowano dwie dodatkowe nieprawidłowości. Po pierwsze, zwapnienia otaczające miejsca złamań były widoczne w trzech zmianach badanych kilka tygodni po przypuszczalnym urazie przyczynowym. Milgram zaobserwował również ogniskowe zwapnienia w pobliżu chrząstki kostnej na wycinku histopatologicznym od pacjenta uprawiającego karate, który zauważył guzek na klatce piersiowej od kilku miesięcy. Po drugie, cienki obszar o gęstości gazu w obrębie szczeliny chrząstki był widoczny w czterech z sześciu zmian obejmujących połączenia chrzęstno-żebrowe lub chrzęstno-mostkowe. To nagromadzenie gazu jest prawdopodobnie wynikiem zjawiska próżni w szczelinie złamania.

Złamania chrząstki chrzęstnej klatki piersiowej występują prawdopodobnie częściej niż jest to obecnie rozpoznawane z powodu niedodiagnozowania. Flailowe złamania klatki piersiowej mogą dotyczyć połączeń chrzęstno-żebrowych lub chrzęstno-mostkowych, których nie można zidentyfikować radiograficznie. W badaniu sonograficznym pacjentów z podejrzeniem złamania żeber, Griffith i wsp. stwierdzili, że 11% wszystkich złamań było zlokalizowanych w chrząstce kostnej lub w połączeniu chrzęstno-żebrowym.

W naszych pacjentach, żadna ze zmian nie została rozpoznana za pomocą radiografii. Tomografię komputerową lub sonografię wykonywano albo z powodu niewyjaśnionego, znacznego, miejscowego, ostrego bólu pourazowego, albo z powodu przewlekłego, bolesnego guzka bez wyraźnego pochodzenia. Przyczyną przewlekłych dolegliwości może być niezdolność chondrocytów do skutecznej reakcji na złamanie chrząstki, w przeciwieństwie do komórek kostnych, które generują proces neoformatywny prowadzący na ogół do konsolidacji kostnych złamań żeber w ciągu kilku tygodni. W przypadku nierozpoznania przewlekłego złamania chrząstki może dojść do błędnej diagnozy zmiany. Analiza histologiczna biopsji może ujawnić tkankę chrzęstną z atypowymi komórkami sugerującymi nowotwór złośliwy, jak to stwierdzono u 46-letniego mężczyzny z bolesnym guzkiem w przedniej ścianie klatki piersiowej 3 miesiące po przeoczonym urazie klatki piersiowej (ryc. 4A,4B). 4A,4B).

Złamania chrząstki w naszej serii były zlokalizowane w miejscu połączenia chrzęstno-żebrowego lub chrzęstno-mostkowego dla pierwszych żeber oraz w okolicy środkowej pozostałych chrząstek żebrowych. Większość zmian obserwowano u pacjentów, którzy byli stosunkowo młodzi (mediana wieku 27,5 roku) i płci męskiej (6/8). Potrzebna jest większa seria, aby określić, czy ta płeć, wiek i rozkład topograficzny odzwierciedlają rzeczywistą częstość występowania tych złamań, które mogą wynikać z osobliwych cech mechanicznych (tj. zwiększone ryzyko złamań chrząstki, zwłaszcza gdy kościste żebra są silne u młodych mężczyzn).

Diagnoza różnicowa obejmuje inne bolesne zmiany chrząstki kostnej, takie jak zapalenie chrząstki kostnej i zespoły Tietze’a i Cyriaxa. Costochondritis i zespoły Tietzego są schorzeniami nieokreślonymi, charakteryzującymi się bólem pochodzącym z połączeń chrzęstno-chrzęstnych od drugiego do piątego żebra, z miejscowym obrzękiem w zespole Tietzego. Patogeneza jest niejasna i może być pochodzenia urazowego. Rozpoznanie zespołu Tietzego opiera się na ogół na wynikach badań klinicznych, chociaż obrzęk chrząstki może być widoczny w tomografii komputerowej lub sonografii. Jednak w innej serii nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości ani w tomografii komputerowej, ani w sonografii. Zespół Cyriaxa („zespół zsuwającego się żebra”) jest zaburzeniem dotyczącym przedniego końca ósmego, dziewiątego i dziesiątego żebra, które artykułują się z sąsiednimi żebrami, a nie z mostkiem. Zespół ten, spotykany szczególnie u kobiet około 50 roku życia, wydaje się być wynikiem pourazowego podwichnięcia tych stawów kostno-żebrowych. Rozpoznanie opiera się również na wynikach badań klinicznych. Gdy dominującym objawem jest ogniskowa masa, należy brać pod uwagę zmiany nowotworowe lub infekcyjne ściany klatki piersiowej. Złamanie chrzęstne z obrzękiem tkanek miękkich można od nich odróżnić dzięki uwidocznieniu linii złamania (szczególnie pomocne w tej ocenie są zakrzywione wielopłaszczyznowe obrazy TK), deformacji typu step-off oraz obecnemu w niektórych przypadkach gazowi w obrębie szczeliny chrzęstnej.

W podsumowaniu, nasze obserwacje wskazują, że TK i sonografia pozwalają na rozpoznanie złamania chrząstki kostnej, co jest rozpoznaniem często pomijanym w radiografii. Poszukiwanie takich zmian za pomocą tomografii komputerowej lub sonografii jest wskazane w przypadku ostrego pourazowego bólu przymostkowego lub bolesnej masy przymostkowej bez ewidentnego niedawnego urazu. Trudno powiedzieć, czy złamania chrząstki kostnej, rzadko opisywane w literaturze, są rzeczywiście wyjątkowe, czy też są po prostu niedodiagnozowane.