Costale kraakbeenbreuken zoals zichtbaar op CT en sonografie : American Journal of Roentgenology: Vol. 176, No. 2 (AJR)

Discussie

Kraakbeenbreuken zijn radiografisch niet herkenbaar, tenzij de breuk een sterk verkalkt kraakbeen betreft. Over het algemeen is het kraakbeen niet zichtbaar op röntgenfoto’s, met uitzondering van onregelmatige ossificatiehaarden die tijdens de volwassenheid ontstaan. Het kraakbeen van de ribben is echter gemakkelijk te herkennen met CT of sonografie. Op CT is de dichtheid van het kraakbeen relatief uniform (70-120 H) en hoger dan de dichtheid van de bovenliggende spieren en vet, maar minder dicht dan calcium. Bij sonografie is het kraakbeen minder echogeen dan de aangrenzende spier en wordt het begrensd door een dunne echogene anterieure rand. De kraakbenen zijn georiënteerd langs een horizontale of schuine as. Ze verschijnen als een rond, eivormig of lintvormig patroon, afhankelijk van de loodrechte of parallelle oriëntatie van het beeldvormingsvlak ten opzichte van de as van het kraakbeen. Sonografie, gewoonlijk beschikbaar op elke spoedafdeling, biedt het voordeel van een gemakkelijke multiplanaire scanmogelijkheid, die ook verkregen wordt met multiplanaire opnieuw opgemaakte beelden van dunne CT-doorsneden (Fig. 3A,3B,3C,3D,3E).

Fracturen van costale kraakbenen worden niet vaak beschreven in de literatuur. Af en toe worden illustraties opgenomen in boeken of reviews die borstletsels of costale laesies bespreken. Wij vonden drie rapporten in de literatuur waarin in totaal 15 fracturen van het costale kraakbeen werden beschreven, gediagnosticeerd met sonografie of CT.

In onze serie werden fracturen herkend door het visualiseren van focale onderbrekingen in de relatief hoge costale kraakbeendichtheid op CT-beelden, of in de lineaire echogene anterior marge van de hypoechogene kraakbenen op sonografie. Een significante verplaatsing van de aangrenzende segmenten was duidelijk in een derde van de laesies en zwelling van het zachte weefsel op CT beelden in vier van de 15 laesies. Twee bijkomende afwijkingen werden waargenomen. Ten eerste werden verkalkingen rond de breukzones waargenomen in drie letsels die enkele weken na het vermoedelijke oorzakelijke trauma werden onderzocht. Milgram nam ook focale verkalkingen nabij een costaal kraakbeen waar op een histopathologisch specimen van een patiënt die aan karate deed en die al enkele maanden een knobbel op zijn borstkas had opgemerkt. Ten tweede werd een dunne zone met gasdichtheid binnen de kraakbeenspleten gezien in vier van de zes letsels waarbij de chondrocostale of chondrosternale juncties betrokken waren. Deze ophoping van gas is waarschijnlijk het resultaat van een vacuüm fenomeen in de breukspleet.

Kraakbeenfracturen komen waarschijnlijk vaker voor dan nu wordt erkend, vanwege onderdiagnose. Bij slappe borstkasfracturen kunnen de chondrocostale of chondrosternale juncties betrokken zijn, die radiografisch niet kunnen worden geïdentificeerd. In een sonografisch onderzoek bij patiënten bij wie een ribfractuur werd vermoed, ontdekten Griffith et al. dat 11% van alle fracturen zich bevond in het costale kraakbeen of bij de chondrocostale junctie.

Bij onze patiënten werd geen enkele laesie gediagnosticeerd met behulp van radiografie. CT of sonografie werd verricht vanwege onverklaarbare aanzienlijke lokale acute posttraumatische pijn, of vanwege een chronische pijnlijke knobbel zonder duidelijke oorsprong. Chronische symptomen kunnen veroorzaakt worden door het onvermogen van chondrocyten om effectief te reageren op een kraakbeenbreuk, in tegenstelling tot botcellen die een neoformatief proces op gang brengen dat in het algemeen leidt tot consolidatie van benige ribfracturen binnen enkele weken. Wanneer een chronische breuk van het kraakbeen niet wordt herkend, kan de laesie verkeerd gediagnosticeerd worden. Histologische analyse van het biopt kan chondroïd weefsel aantonen met atypische cellen die wijzen op een maligne tumor, zoals wij vonden bij een 46-jarige man met een pijnlijke knobbel in de voorste thoracale borstwand 3 maanden na een over het hoofd gezien thoracaal trauma (Fig.

Kraakbeenfracturen in onze serie waren gelokaliseerd bij de chondrocostale of chondrosternale junctie voor de eerste ribben, en de middelste regio van de andere costale kraakben. De meeste letsels werden waargenomen bij patiënten die relatief jong (mediane leeftijd, 27,5 jaar) en mannelijk (6/8) waren. Een grotere serie is nodig om te bepalen of deze verdeling naar geslacht, leeftijd en topografie de ware prevalentie van deze fracturen weerspiegelt, die het gevolg zou kunnen zijn van eigenaardige mechanische karakteristieken (i.e., verhoogd risico op kraakbeenfracturen, vooral wanneer de benige ribben sterk zijn bij jonge mannen).

Differentiële diagnose omvat andere pijnlijke laesies van het costale kraakbeen, zoals costochondritis en de syndromen van Tietze en Cyriax. Costochondritis en het syndroom van Tietze zijn ondefinieerbare aandoeningen die gekenmerkt worden door pijn uitgaande van de chondrocostale gewrichten van de tweede tot vijfde rib, met lokale zwelling bij het syndroom van Tietze. De pathogenese is onduidelijk en zou van traumatische oorsprong kunnen zijn. De diagnose van het syndroom van Tietze is over het algemeen gebaseerd op klinische bevindingen, hoewel zwelling van het kraakbeen zichtbaar kan zijn op CT of sonografie. In een andere serie werden echter geen abnormale bevindingen gevonden op CT of sonografie . Het syndroom van Cyriax (“slipping rib syndrome”) is een aandoening van het voorste uiteinde van de achtste, negende en tiende ribben, die met de bovenliggende ribben articuleren en niet met het sternum. Dit syndroom, dat vooral voorkomt bij vrouwen rond de leeftijd van 50 jaar, lijkt het gevolg te zijn van posttraumatische subluxatie van deze costo-costale gewrichten. De diagnose is ook gebaseerd op klinische bevindingen. Wanneer het dominante symptoom een focale massa is, moet ook rekening worden gehouden met tumorale of infectieuze laesies van de borstwand. Chondrale fracturen met zwelling van zachte weefsels kunnen van deze entiteiten onderscheiden worden door visualisatie van de breuklijn (de gebogen multiplanaire heropgemaakte CT beelden zijn bijzonder nuttig bij deze evaluatie), een step-off deformiteit, en ingehouden gas binnen de kraakbeenspleet, die in sommige gevallen aanwezig is.

In conclusie, onze waarnemingen tonen aan dat CT en sonografie de herkenning van costale kraakbeenfracturen mogelijk maken, een diagnose die vaak over het hoofd gezien wordt op radiografie. Een zoektocht naar dergelijke laesies met behulp van CT of sonografie is geïndiceerd in gevallen van ernstige acute posttraumatische parasternale pijn, of pijnlijke parasternale massa zonder duidelijk recent trauma. Het is moeilijk te zeggen of de costale kraakbeenbreuken, die weinig voorkomen in de literatuur, echt uitzonderlijk zijn of dat ze gewoon ondergediagnosticeerd zijn.