Antidepressiva bij bipolaire stoornis: 7 mythen en realiteiten
Weinig onderwerpen zijn zo controversieel als de rol van antidepressiva voor patiënten met een bipolaire stoornis. Hoewel depressie gewoonlijk de overheersende, meest blijvende stemmingstoestand is bij bipolaire stoornis, zien clinici zich vaak geconfronteerd met onzekerheid over het gebruik van antidepressiva vanwege zorgen over veiligheid en werkzaamheid. Of en wanneer antidepressiva moeten worden gebruikt bij bipolaire depressie hangt af van complexe parameters die een enkele, eenvoudige regel onmogelijk maken.
In plaats van te vragen of antidepressiva nuttig of schadelijk zijn voor depressieve patiënten met een bipolaire stoornis, zou een meer praktische vraag kunnen zijn: Onder welke omstandigheden zijn antidepressiva waarschijnlijk nuttig, schadelijk of ineffectief voor een individuele patiënt? Omdat patiënten in de “echte wereld” vaak eigenaardigheden hebben die de algemene behandelaanbevelingen van praktijkrichtlijnen tarten, hebben artsen die in de spreekwoordelijke loopgraven werken strategieën nodig om behandelingen op maat te maken voor elke patiënt die geïnformeerd zijn – maar niet gedicteerd – door op bewijs gebaseerd onderzoek.
Vroegere vermoedens
De bezorgdheid dat antidepressiva manie zouden kunnen uitlokken werd voor het eerst beschreven bij het gebruik van tricyclische antidepressiva (TCA’s) in Europa in de jaren zestig van de vorige eeuw. Na de opkomst van bupropion en selectieve serotonine heropname remmers (SSRI’s) geloofden sommige clinici dat zij een kleiner risico op dit fenomeen vormden dan TCA’s1,2 of monoamine oxidase remmers (MAO-remmers).3
Het vermogen van antidepressiva om op korte termijn manie/hypomanie te induceren na acute blootstelling is afgewogen tegen het risico op langere termijn op een verslechtering van het ziektebeloop door het verhogen van de frequentie van volgende episoden (de zogenaamde cyclusversnelling). In de jaren ’80 suggereerden sommige onderzoekers dat rapid cycling – in ieder geval in sommige gevallen – een iatrogeen fenomeen zou kunnen zijn, veroorzaakt door langdurig gebruik van antidepressiva. Deze kwesties blijven controversieel, maar meer dan 20 jaar van onderzoek suggereren dat antidepressiva manie induceren of de cyclus versnellen bij een kleinere minderheid van bipolaire stoornispatiënten dan ooit werd gedacht.
Tabel 1 en tabel 2 geven een overzicht van de bevindingen van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die de werkzaamheid van antidepressiva voor acute bipolaire depressie hebben onderzocht. Met uitzondering van een studie van fluoxetine plus olanzapine,4 heeft geen enkele grootschalige placebogecontroleerde studie een superieure antidepressieve respons aangetoond op een stemmingsstabilisator plus antidepressivum in vergelijking met een stemmingsstabilisator alleen.
Tabel 1
Antidepressiva voor bipolaire depressie: SSRI’s en SNRI’s*
| Aute werkzaamheid | Gerapporteerd switch-risico |
|---|---|
| Fluoxetine (SSRI) | |
| 0% | |
| 0% | |
| 6% | |
| Paroxetine (SSRI) | |
| Zelfde als placebo bij toevoeging aan een antimanicum (STEP-BD) gedurende maximaal 26 wekend | 10.1% (alleen gezamenlijk gerapporteerd voor paroxetine of bupropion) |
| 36% respons (niet verschillend van placebo) bij gelijktijdige toediening met therapeutisch gedoseerd lithium gedurende 10 wekense | 7% |
| hetzelfde als divalproex plus lithium bij gelijktijdige toediening met divalproex of lithium gedurende 6 weken (feitelijke responspercentages niet gerapporteerd)f | 0% |
| 3% (niet statistisch significant verschillend van de venlafaxine vergelijkingsarm) | |
| Sertraline (SSRI) | |
| 41% verbeterd (vergelijkbaar met percentages gezien met bupropion of venlafaxine indien toegediend met een stemmingsstabilisator gedurende 10 weken)h | 12% |
| Venlafaxine (SNRI) | |
| 36% verbeterd (vergelijkbaar met percentages gezien met bupropion of sertraline) bij gelijktijdige toediening met een stemmingsstabilisator in 10 wekensh | 6% |
| 48% respons (bij gelijktijdige toediening met lithium, divalproex, of carbamazepine) gedurende 6 wekeng | 13% (niet statistisch significant verschillend van de paroxetine vergelijkingsarm) |
| *Er zijn geen gegevens beschikbaar voor citalopram, desvenlafaxine, duloxetine, escitalopram, fluvoxamine, of milnacipran | |
| NOS: niet elders genoemd; SNRI: serotonine/noradrenalineheropnameremmer; SSRI: selectieve serotonineheropnameremmer; STEP-BD: Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder | |
| Bron:
a. Cohn JB, Collins G, Ashbrook E, et al. A comparison of fluoxetine, imipramine and placebo in patients with bipolar depressive disorder. Int Clin Psychopharmaol. 1989;4:313-322. |
|