Antidepresivos en el trastorno bipolar: 7 mitos y realidades
Pocos temas son tan controvertidos como el papel de los antidepresivos para los pacientes con trastorno bipolar. Aunque la depresión suele ser el estado de ánimo predominante y más duradero en el trastorno bipolar, los clínicos a menudo se enfrentan a la incertidumbre sobre el uso de antidepresivos debido a las preocupaciones sobre la seguridad y la eficacia. El uso de antidepresivos para la depresión bipolar, y cuándo hacerlo, depende de parámetros complejos que impiden una regla única y sencilla.
En lugar de preguntar si los antidepresivos son útiles o perjudiciales para los pacientes deprimidos con trastorno bipolar, una pregunta más práctica podría ser: ¿En qué circunstancias es probable que los antidepresivos sean beneficiosos, perjudiciales o ineficaces para un paciente individual? Dado que los pacientes del «mundo real» suelen tener una idiosincrasia que desafía las recomendaciones genéricas de tratamiento de las guías de práctica, los médicos que ejercen en las trincheras proverbiales necesitan estrategias para adaptar los tratamientos a cada paciente que estén informadas -pero no dictadas- por la investigación basada en la evidencia.
Primeras sospechas
La preocupación de que los antidepresivos pudieran precipitar la manía se describió por primera vez con el uso de antidepresivos tricíclicos (ATC) en Europa en la década de 1960. Tras la aparición del bupropión y de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), algunos clínicos consideraron que presentaban un menor riesgo de este fenómeno en comparación con los ATC1,2 o los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).3
El potencial de los antidepresivos para inducir manía/hipomanía a corto plazo tras una exposición aguda se ha sopesado frente al riesgo a más largo plazo de empeorar el curso de la enfermedad al aumentar la frecuencia de los episodios posteriores (la llamada aceleración del ciclo). En la década de 1980, algunos investigadores sugirieron que los ciclos rápidos podrían -al menos en algunos casos- representar un fenómeno iatrogénico causado por el uso de antidepresivos a largo plazo. Estas cuestiones siguen siendo controvertidas, pero más de 20 años de investigación sugieren que los antidepresivos inducen la manía o aceleran los ciclos en una minoría más pequeña de pacientes con trastorno bipolar de lo que se pensaba.
La Tabla 1 y la Tabla 2 resumen los resultados de los estudios controlados aleatorios que han examinado la eficacia de los antidepresivos para la depresión bipolar aguda. A excepción de un estudio de fluoxetina más olanzapina,4 ningún ensayo controlado con placebo a gran escala ha demostrado una respuesta antidepresiva superior a un estabilizador del estado de ánimo más un antidepresivo en comparación con un estabilizador del estado de ánimo solo.
Tabla 1
Antidepresivos para la depresión bipolar: ISRS e IRSN*
| Eficacia aguda | Riesgo de cambio reportado |
|---|---|
| Fluoxetina (ISRS) | |
| Tasa de respuesta del 86% tras 3 semanas en una comparación aleatoria de 6semanas en comparación aleatoria doble ciego con imipramina o placeboa | 0% | Tasa de respuesta del 38% tras 8 semanas de monoterapia controlada con placebo en sujetos bipolares II o NOSb | 0% | Tasa de respuesta del 56% tras 8 semanas en combinación con olanzapina; significativamente mejor que el placebo más olanzapina (30%)c | 6% |
| Paroxetina (ISRS) | |
| Igual que el placebo cuando se añade a un fármaco antimaníaco (STEP-BD) durante un máximo de 26 semanasd | 10.1% (comunicado sólo de forma conjunta para paroxetina o bupropión) |
| Tasa de respuesta del 36% (no diferente del placebo) cuando se coadministra con litio a dosis terapéuticas durante 10 semanasse | 7% |
| Igual que divalproex más litio cuando se coadministra con divalproex o litio durante 6 semanas (no se han comunicado las tasas de respuesta reales)f | 0% |
| 43% de respuesta (coadministrado con litio, divalproex, o carbamazepina) a lo largo de 6 semanasg | 3% (no significativamente diferente desde el punto de vista estadístico del brazo de comparación con venlafaxina) |
| Sertralina (ISRS) | |
| 41% de mejora (comparable a las tasas observadas con bupropión o venlafaxina cuando se administran conjuntamente con un estabilizador del estado de ánimo durante 10 semanas)h | 12% |
| Venlafaxina (IRSN) | |
| 36% de mejora (comparable a las tasas observadas con bupropión o sertralina ) cuando se coadministra con un estabilizador del estado de ánimo durante 10 semanash | 6% | 48% de respuesta (coadministrado con litio, divalproex o carbamazepina) durante 6 semanasg | 13% (no significativamente diferente desde el punto de vista estadístico del brazo de comparación de paroxetina) |
| *No se dispone de datos para citalopram, desvenlafaxina, duloxetina, escitalopram, fluvoxamina o milnaciprán | |
| NOS: no especificado; IRSN: inhibidor de la recaptación de serotonina/norepinefrina; ISRS: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina; STEP-BD: programa de mejora del tratamiento sistemático del trastorno bipolar | |
| Fuente:
a. Cohn JB, Collins G, Ashbrook E, et al. A comparison of fluoxetine, imipramine and placebo in patients with bipolar depressive disorder. Int Clin Psychopharmaol. 1989;4:313-322. |
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