Antidepressivos na desordem bipolar: 7 mitos e realidades

Poucos temas são tão controversos como o papel dos antidepressivos para doentes com transtorno bipolar. Embora a depressão seja geralmente o estado de humor predominante e mais duradouro na desordem bipolar, os clínicos enfrentam frequentemente incertezas quanto à utilização de antidepressivos devido a preocupações quanto à segurança e eficácia. Se e quando usar antidepressivos para a depressão bipolar depende de parâmetros complexos que excluem qualquer regra simples e única.

P>P>Prazer do que perguntar se os antidepressivos são úteis ou prejudiciais para doentes deprimidos com transtorno bipolar, uma questão mais prática pode ser: Em que circunstâncias é que os antidepressivos podem ser benéficos, deletérios ou ineficazes para um doente individual? Porque os doentes do “mundo real” têm frequentemente idiossincrasias que desafiam as recomendações de tratamento genérico das directrizes de prática, os clínicos que praticam nas trincheiras proverbiais precisam de estratégias para adaptar os tratamentos a cada doente que estão informados – mas não ditados pela investigação baseada em provas.

P>Principais suspeitas
p>Concertezas de que os antidepressivos podem precipitar a mania foram descritos pela primeira vez com o uso de antidepressivos tricíclicos (TCA) na Europa nos anos 60. Após o aparecimento da bupropiona e dos inibidores selectivos da recaptação de serotonina (IRSS), alguns clínicos acreditavam que representavam um risco menor para este fenómeno em comparação com os inibidores de TCAs1,2 ou de monoamina oxidase (IMAO).3

O potencial dos antidepressivos para induzir mania/hipomania a curto prazo após uma exposição aguda foi ponderado em relação ao risco a longo prazo de agravamento do curso da doença através do aumento da frequência dos episódios subsequentes (a chamada aceleração do ciclo). Na década de 1980, alguns investigadores sugeriram que o ciclo rápido poderia – pelo menos em alguns casos – representar um fenómeno iatrogénico causado pela utilização de antidepressivos a longo prazo. Estas questões continuam a ser controversas, mas mais de 20 anos de investigação sugerem que os antidepressivos induzem mania ou aceleram a ciclagem numa minoria menor de doentes com desordem bipolar do que se pensava.

Quadro 1 e Quadro 2 resumem os resultados de estudos controlados aleatórios que examinaram a eficácia dos antidepressivos para a depressão bipolar aguda. Excepto para um estudo de fluoxetina mais olanzapina,4 nenhum ensaio controlado por placebo em larga escala demonstrou uma resposta superior a antidepressivos a um estabilizador do humor mais antidepressivo em comparação com um estabilizador do humor apenas.

Tabela 1

Antidepressivos para a depressão bipolar: SSRIs e SNRIs*

tr>>th>Eficácia aguda>th>Risco de comutação relatado >d colspan=”2″>Fluoxetina (SSRI)86% taxa de resposta após 3 semanas em 6-semana comparação aleatória duplo-cega com imipramina ou placeboa

Paroxetina (SSRI)Venlafaxina (SNRI)*Não há dados disponíveis para o citalopram, desvenlafaxina, duloxetina, escitalopram, fluvoxamina, ou milnacipran>td colspan=”2″>NOS: não especificado; SNRI: inibidor de recaptação de serotonina/norepinefrina; SSRI: inibidor selectivo de recaptação de serotonina; STEP-BD: Programa de Melhoramento Sistemático do Tratamento da Desordem Bipolar Fonte:
a. Cohn JB, Collins G, Ashbrook E, et al. Uma comparação de fluoxetina, imipramina e placebo em doentes com desordem depressiva bipolar. Psicofarmaol intraclínico. 1989;4:313-322.
b. Amsterdam JD, Shults J. Fluoxetine monotherapy of bipolar type II and bipolar NOS major depression: a double-blind, placebo-substitution, continuation study. Int Clin Psicofarmacol. 2005;20:257-264.
c. Tohen M, Vieta E, Calabrese J, et al. Eficácia da combinação olanzapina e olanzapina-fluoxetina no tratamento da depressão bipolar I. Arco Gen Psiquiatria. 2003;60:1079-1088.
d. Sachs GS, Nierenberg AA, Calabrese JR, et al. Eficácia do tratamento adjuvante antidepressivo para a depressão bipolar. N Engl J Med. 2007;356:1711-1722.
e. Nemeroff CB, Evans DL, Gyulai L, et al. Comparação dupla cega, controlada por placebo, de imipramina e paroxetina no tratamento da depressão bipolar. Am J Psiquiatria. 2001;158:906-912.
f. Young LT, Joffe RT, Robb JC, et al. Comparação duplo-cego da adição de um segundo estabilizador do humor versus um antidepressivo a um estabilizador do humor inicial para tratamento de pacientes com depressão bipolar. Am J Psychiatry. 2000;157:124-126.
g. Vieta E, Martinez-Aran A, Goikolea JM. Um ensaio aleatório comparando a paroxetina e a venlafaxina no tratamento de doentes com depressão bipolar que tomam estabilizadores de humor. J Clin Psychiatry. 2002;63:508-512.
h. Leverich GS, Altshuler LL, Frye MA, et al. Risco de mudança na polaridade do humor para hipomania ou mania em doentes com depressão bipolar durante ensaios agudos e continuados de venlafaxina, sertralina, e bupropiona como adjuvantes dos estabilizadores do humor. Am J Psychiatry. 2006;163:232-239.

0%
38% taxa de resposta após 8 semanas de monoterapia controlada por placebo em sujeitos bipolares II ou NOSb	0%
56% taxa de resposta durante 8 semanas em combinação com olanzapina; significativamente melhor que placebo mais olanzapina (30%)c	6%
O mesmo que placebo quando adicionado a um medicamento antimânico (STEP-BD) durante até 26 semanasd	10.1% (reportado apenas conjuntamente para paroxetina ou bupropiona)
36% taxa de resposta (não diferente do placebo) quando administrado em conjunto com lítio doseado terapeuticamente durante 10 semanas
O mesmo que divalproex mais lítio quando coadministrado com divalproex ou lítio durante 6 semanas (taxas de resposta reais não reportadas)f	0%
43% de resposta (coadministrado com lítio, divalproex, ou carbamazepina) durante 6 semanasg	3% (não estatisticamente diferente do braço de comparação de venlafaxina)
Sertralina (SSRI)
41% melhorada (comparável às taxas observadas com bupropion ou venlafaxina quando coadministrada com um estabilizador de humor durante 10 semanas)h	12%
36% melhorada (comparável às taxas observadas com bupropion ou sertralina ) quando coadministrada com um estabilizador de humor durante 10 semanash	6%
48% de resposta (coadministrada com lítio, divalproex, ou carbamazepina) durante 6 semanasg	13% (não estatisticamente diferente do braço de comparação de paroxetina)