Antydepresanty w zaburzeniu dwubiegunowym: 7 mitów i realiów
Niewiele tematów jest tak kontrowersyjnych jak rola leków przeciwdepresyjnych u pacjentów z zaburzeniem dwubiegunowym. Chociaż depresja jest zwykle dominującym i najbardziej trwałym stanem nastroju w zaburzeniu dwubiegunowym, klinicyści często mają wątpliwości co do stosowania leków przeciwdepresyjnych ze względu na obawy dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności. To, czy i kiedy stosować leki przeciwdepresyjne w depresji dwubiegunowej, zależy od złożonych parametrów, które wykluczają jedną, prostą regułę.
Nie pytając o to, czy leki przeciwdepresyjne są przydatne czy szkodliwe dla pacjentów z depresją w chorobie dwubiegunowej, bardziej praktycznym pytaniem może być: W jakich okolicznościach leki przeciwdepresyjne mogą być korzystne, szkodliwe lub nieskuteczne dla danego pacjenta? Ponieważ pacjenci w „prawdziwym świecie” często mają specyficzne cechy, które przeczą ogólnym zaleceniom leczenia zawartym w wytycznych, klinicyści, którzy pracują w przysłowiowych okopach, potrzebują strategii, aby dostosować leczenie do każdego pacjenta, które są oparte na dowodach naukowych, ale nie podyktowane nimi.
Wczesne podejrzenia
Obawy, że leki przeciwdepresyjne mogą wywoływać manię, zostały po raz pierwszy opisane w Europie w latach 60. ubiegłego wieku przy stosowaniu trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TCA). Po pojawieniu się bupropionu i selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) niektórzy klinicyści uważali, że stwarzają one mniejsze ryzyko tego zjawiska w porównaniu z TCA1,2 lub inhibitorami monoaminooksydazy (MAOI).3
Potencjał leków przeciwdepresyjnych do wywoływania krótkotrwałej manii/hipomanii w następstwie ostrej ekspozycji był rozważany w kontekście długoterminowego ryzyka pogorszenia przebiegu choroby poprzez zwiększenie częstości kolejnych epizodów (tzw. akceleracja cyklu). W latach 80. XX wieku niektórzy badacze sugerowali, że gwałtowne cykle mogą – przynajmniej w niektórych przypadkach – stanowić zjawisko jatrogenne spowodowane długotrwałym stosowaniem leków przeciwdepresyjnych. Kwestie te pozostają kontrowersyjne, ale ponad 20 lat badań sugeruje, że leki przeciwdepresyjne wywołują manię lub przyspieszają cykl u mniejszej mniejszości pacjentów z zaburzeniami dwubiegunowymi niż kiedyś sądzono.
Tabela 1 i Tabela 2 podsumowują wyniki randomizowanych badań kontrolowanych, w których badano skuteczność leków przeciwdepresyjnych w ostrej depresji dwubiegunowej. Z wyjątkiem badania z zastosowaniem fluoksetyny i olanzapiny,4 żadne z dużych badań kontrolowanych placebo nie wykazało lepszej odpowiedzi przeciwdepresyjnej w przypadku stosowania stabilizatora nastroju i leku przeciwdepresyjnego w porównaniu z samym stabilizatorem nastroju.
Tabela 1
Leki przeciwdepresyjne w depresji dwubiegunowej: SSRI i SNRI*
| Skuteczność ostra | Zgłaszane ryzyko zamiany |
|---|---|
| Fluoksetyna (SSRI) | |
| 86% odsetek odpowiedzi po 3 tygodniach w 6-tygodniowym, podwójnie zaślepionym, randomizowanym porównaniutygodniowym podwójnie ślepym randomizowanym porównaniu z imipraminą lub placebo | 0% |
| 38% odsetek odpowiedzi po 8 tygodniach monoterapii kontrolowanej placebo u osób z dwubiegunową II lub NOS | 0% |
| 56% odsetek odpowiedzi w ciągu 8 tygodni w połączeniu z olanzapiną; istotnie lepszy niż w przypadku placebo plus olanzapina (30%)c | 6% |
| Paroksetyna (SSRI) | |
| Takie same jak placebo po dodaniu do leku antymaniakalnego (STEP-BD) przez okres do 26 tygodni | 10.1% (zgłaszane tylko łącznie dla paroksetyny lub bupropionu) |
| 36% odsetek odpowiedzi (nie różniących się od placebo) przy jednoczesnym podawaniu z terapeutycznie dawkowanym litem przez 10 tygodni | 7% |
| 7% | |
| Takie same jak w przypadku diwoproksu plus litu w przypadku jednoczesnego podawania diwoproksu lub litu przez 6 tygodni (rzeczywiste wskaźniki odpowiedzi nie zostały zgłoszone)f | 0% |
| 43% odpowiedzi (w przypadku jednoczesnego podawania litu, divalproeksem, lub karbamazepiną) w ciągu 6 tygodnig | 3% (nie różni się istotnie statystycznie od ramienia porównawczego z wenlafaksyną) |
| Sertralina (SSRI) | |
| 41% poprawa (porównywalna do wskaźników obserwowanych w przypadku bupropionu lub wenlafaksyny, gdy podawane są razem z lekiem stabilizującym nastrój w ciągu 10 tygodni)h | 12% |
| Wenlafaksyna (SNRI) | |
| 36% poprawa (porównywalna do wskaźników obserwowanych w przypadku bupropionu lub sertraliną) przy jednoczesnym podawaniu z lekiem stabilizującym nastrój w ciągu 10 tygodni | 6% |
| 48% odpowiedzi (przy jednoczesnym podawaniu z litem, divalproeksem lub karbamazepiną) w ciągu 6 tygodnig | 13% (nie różni się istotnie statystycznie od ramienia porównawczego paroksetyny) |
| *Brak danych dla citalopramu, desvenlafaksyny, duloksetyny, escitalopramu, fluwoksaminy lub milnacipranu | |
| NOS: not otherwise specified; SNRI: inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny/norepinefryny; SSRI: selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny; STEP-BD: Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder | |
| Źródło:
a. Cohn JB, Collins G, Ashbrook E, et al. A comparison of fluoxetine, imipramine and placebo in patients with bipolar depressive disorder. Int Clin Psychopharmaol. 1989;4:313-322. |
|