Articles

Antidepressiva bei bipolarer Störung: 7 Mythen und Realitäten

Nur wenige Themen sind so umstritten wie die Rolle von Antidepressiva bei Patienten mit bipolarer Störung. Obwohl Depressionen in der Regel der vorherrschende, am längsten anhaltende Stimmungszustand bei bipolarer Störung sind, stehen Kliniker oft vor der Unsicherheit über den Einsatz von Antidepressiva aufgrund von Bedenken über Sicherheit und Wirksamkeit. Ob und wann Antidepressiva bei bipolarer Depression eingesetzt werden sollen, hängt von komplexen Parametern ab, für die es keine einfache Regel gibt.

Anstatt zu fragen, ob Antidepressiva für depressive Patienten mit bipolarer Störung nützlich oder schädlich sind, könnte eine praktischere Frage lauten: Unter welchen Umständen sind Antidepressiva für einen einzelnen Patienten wahrscheinlich nützlich, schädlich oder unwirksam? Da Patienten in der „realen Welt“ oft Eigenheiten aufweisen, die sich den allgemeinen Behandlungsempfehlungen der Leitlinien entziehen, brauchen Ärzte, die in der Praxis arbeiten, Strategien, um die Behandlung auf jeden Patienten zuzuschneiden, die auf evidenzbasierter Forschung beruhen – aber nicht von ihr diktiert werden.

Frühere Verdächtigungen

Bedenken, dass Antidepressiva eine Manie auslösen könnten, wurden erstmals in den 1960er Jahren in Europa bei der Verwendung von trizyklischen Antidepressiva (TCA) beschrieben. Nach dem Aufkommen von Bupropion und selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) glaubten einige Kliniker, dass sie im Vergleich zu TCAs1,2 oder Monoaminoxidase-Hemmern (MAOIs) ein geringeres Risiko für dieses Phänomen darstellen.3

Das Potenzial von Antidepressiva, nach einer akuten Exposition eine kurzfristige Manie/Hypomanie auszulösen, wurde gegen das längerfristige Risiko für eine Verschlechterung des Krankheitsverlaufs durch eine erhöhte Häufigkeit nachfolgender Episoden (sogenannte Zyklusbeschleunigung) abgewogen. In den 1980er Jahren schlugen einige Forscher vor, dass Rapid Cycling – zumindest in einigen Fällen – ein iatrogenes Phänomen darstellen könnte, das durch die langfristige Einnahme von Antidepressiva verursacht wird. Diese Fragen sind nach wie vor umstritten, aber mehr als 20 Jahre Forschung deuten darauf hin, dass Antidepressiva bei einer kleineren Minderheit von Patienten mit bipolarer Störung Manien auslösen oder Zyklusbeschleunigungen beschleunigen, als früher angenommen wurde.

Tabelle 1 und Tabelle 2 fassen die Ergebnisse von randomisierten kontrollierten Studien zusammen, die die Wirksamkeit von Antidepressiva bei akuter bipolarer Depression untersucht haben. Mit Ausnahme einer Studie zu Fluoxetin plus Olanzapin4 hat keine groß angelegte placebokontrollierte Studie eine überlegene antidepressive Wirkung eines Stimmungsstabilisators plus Antidepressivum im Vergleich zu einem Stimmungsstabilisator allein gezeigt.

Tabelle 1

Antidepressiva bei bipolarer Depression: SSRIs und SNRIs*

Akute Wirksamkeit Berichtetes Wechselrisiko
Fluoxetin (SSRI)
86% Ansprechrate nach 3 Wochen in 6-Woche im doppelblinden randomisierten Vergleich mit Imipramin oder Placeboa 0%
38% Ansprechrate nach 8 Wochen placebokontrollierter Monotherapie bei Bipolar II oder NOS Probandensb 0%
56% Ansprechrate über 8 Wochen in Kombination mit Olanzapin; signifikant besser als Placebo plus Olanzapin (30%)c 6%
Paroxetin (SSRI)
Gleich wie Placebo, wenn es mit einem Antimanikum (STEP-BD) für bis zu 26 Wochen kombiniert wirdd 10.1% (nur gemeinsam für Paroxetin oder Bupropion berichtet)
36% Ansprechrate (kein Unterschied zu Placebo) bei gleichzeitiger Verabreichung mit therapeutisch dosiertem Lithium über 10 Wochense 7%
Gleiche Ansprechrate wie Divalproex plus Lithium bei gleichzeitiger Verabreichung mit Divalproex oder Lithium über 6 Wochen (tatsächliche Ansprechraten nicht berichtet)f 0%
43% Ansprechen (bei gleichzeitiger Verabreichung mit Lithium, Divalproex, oder Carbamazepin) über 6 Wocheng 3% (kein statistisch signifikanter Unterschied zum Venlafaxin-Vergleichsarm)
Sertralin (SSRI)
41% Verbesserung (vergleichbar mit den Raten, die mit Bupropion oder Venlafaxin bei gleichzeitiger Verabreichung mit einem Stimmungsstabilisator über 10 Wochen)h 12%
Venlafaxin (SNRI)
36% verbessert (vergleichbar mit den Raten von Bupropion oder Sertralin ) bei gleichzeitiger Verabreichung mit einem Stimmungsstabilisator über 10 Wochen 6%
48% Ansprechen (bei gleichzeitiger Verabreichung mit Lithium, Divalproex oder Carbamazepin) über 6 Wocheng 13% (nicht statistisch signifikant verschieden vom Paroxetin-Vergleichsarm)
*Es liegen keine Daten für Citalopram, Desvenlafaxin, Duloxetin, Escitalopram, Fluvoxamin, oder Milnacipran
NOS: Nicht anderweitig spezifiziert; SNRI: Serotonin/Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer; SSRI: Selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer; STEP-BD: Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder
Quelle:

a. Cohn JB, Collins G, Ashbrook E, et al. A comparison of fluoxetine, imipramine and placebo in patients with bipolar depressive disorder. Int Clin Psychopharmaol. 1989;4:313-322.
b. Amsterdam JD, Shults J. Fluoxetine monotherapy of bipolar type II and bipolar NOS major depression: a double-blind, placebo-substitution, continuation study. Int Clin Psychopharmacol. 2005;20:257-264.
c. Tohen M, Vieta E, Calabrese J, et al. Efficacy of olanzapine and olanzapine-fluoxetine combination in the treatment of bipolar I depression. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:1079-1088.
d. Sachs GS, Nierenberg AA, Calabrese JR, et al. Effectiveness of adjunctive antidepressant treatment for bipolar depression. N Engl J Med. 2007;356:1711-1722.
e. Nemeroff CB, Evans DL, Gyulai L, et al. Double-blind, placebo-controlled comparison of imipramine and paroxetine in the treatment of bipolar depression. Am J Psychiatry. 2001;158:906-912.
f. Young LT, Joffe RT, Robb JC, et al. Double-blind comparison of addition of a second mood stabilizer versus an antidepressant to an initial mood stabilizer for treatment of patients with bipolar depression. Am J Psychiatry. 2000;157:124-126.
g. Vieta E, Martinez-Aran A, Goikolea JM. Eine randomisierte Studie zum Vergleich von Paroxetin und Venlafaxin bei der Behandlung von Patienten mit bipolarer Depression, die Stimmungsstabilisatoren einnehmen. J Clin Psychiatry. 2002;63:508-512.
h. Leverich GS, Altshuler LL, Frye MA, et al. Risk of switch in mood polarity to hypomania or mania in patients with bipolar depression during acute and continuation trials of venlafaxine, sertraline, and bupropion as adjuncts to mood stabilizers. Am J Psychiatry. 2006;163:232-239.

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht. Erforderliche Felder sind mit * markiert.