Rippenknorpelfrakturen in der CT und Sonographie : American Journal of Roentgenology: Vol. 176, No. 2 (AJR)

Diskussion

Rippenknorpelfrakturen sind röntgenologisch nicht erkennbar, es sei denn, die Fraktur betrifft einen stark verkalkten Knorpel. Im Allgemeinen sind Rippenknorpel auf Röntgenbildern nicht sichtbar, mit Ausnahme von unregelmäßigen Verknöcherungsherden, die im Erwachsenenalter auftreten. Im CT oder in der Sonographie sind Rippenknorpel jedoch gut zu erkennen. Im CT ist die Knorpeldichte relativ gleichmäßig (70-120 H) und von höherer Dichte als die der darüber liegenden Muskeln und des Fetts, aber weniger dicht als Kalzium. In der Sonographie ist der Knorpel weniger echogen als der angrenzende Muskel und wird durch einen dünnen echogenen vorderen Rand abgegrenzt. Die Knorpel sind entlang einer horizontalen oder schrägen Achse orientiert. Sie erscheinen als rundes, eiförmiges oder bandförmiges Muster, abhängig von der senkrechten oder parallelen Ausrichtung der Bildebene in Bezug auf die Knorpelachse. Die Sonographie, die in der Regel in jeder Notaufnahme zur Verfügung steht, bietet den Vorteil der einfachen multiplanaren Abtastbarkeit, die auch mit multiplanar umformatierten Bildern aus dünnen CT-Schichten erreicht wird (Abb. 3A,3B,3C,3D,3E).

Rippenknorpelfrakturen sind in der Literatur nicht häufig beschrieben. Gelegentlich finden sich Abbildungen in Büchern oder Übersichtsarbeiten, die Brustkorbverletzungen oder Rippenläsionen behandeln. Wir fanden drei Berichte in der Literatur, die insgesamt 15 Rippenknorpelfrakturen beschrieben, die mit Sonographie oder CT diagnostiziert wurden.

In unserer Serie wurden Frakturen durch die Visualisierung von fokalen Unterbrechungen in der relativ hohen Rippenknorpeldichte auf CT-Bildern oder im linearen echogenen vorderen Rand der hypoechogenen Knorpel auf Sonographie erkannt. Eine signifikante Verschiebung der angrenzenden Segmente war bei einem Drittel der Läsionen und eine Weichteilschwellung auf CT-Bildern bei vier der 15 Läsionen zu erkennen. Zwei zusätzliche Anomalien wurden beobachtet. Erstens wurden bei drei Läsionen, die mehrere Wochen nach dem mutmaßlich ursächlichen Trauma untersucht wurden, Verkalkungen um die Frakturstellen herum festgestellt. Milgram beobachtete außerdem fokale Verkalkungen in der Nähe eines Rippenknorpels auf einer histopathologischen Probe eines Patienten, der Karate trainierte und seit mehreren Monaten eine Beule an seinem Brustkorb bemerkt hatte. Zweitens wurde bei vier der sechs Läsionen, die die chondrocostalen oder chondrosternalen Übergänge betrafen, ein dünner Bereich mit Gasdichte innerhalb der Knorpelspalte gesehen. Diese Gasansammlung ist wahrscheinlich das Ergebnis eines Unterdruckphänomens in der Frakturspalte.

Knorpelbrüche kommen wahrscheinlich häufiger vor, als derzeit aufgrund von Unterdiagnose erkannt wird. Schleuderbrüche des Brustkorbs können die chondrocostalen oder chondrosternalen Übergänge betreffen, die röntgenologisch nicht erkennbar sind. In einer sonographischen Studie an Patienten mit Verdacht auf Rippenfraktur fanden Griffith et al. heraus, dass 11 % aller Frakturen im Rippenknorpel oder an der chondrocostalen Verbindung lokalisiert waren.

Bei unseren Patienten wurde keine der Läsionen mittels Röntgen diagnostiziert. Eine CT oder Sonographie wurde entweder wegen unerklärlicher erheblicher lokaler akuter posttraumatischer Schmerzen oder wegen eines chronischen schmerzhaften Klumpens ohne offensichtlichen Ursprung durchgeführt. Die chronischen Symptome können durch die Unfähigkeit der Chondrozyten verursacht werden, effektiv auf den Knorpelbruch zu reagieren, im Gegensatz zu den Knochenzellen, die einen neoformativen Prozess erzeugen, der im Allgemeinen innerhalb einiger Wochen zur Konsolidierung der knöchernen Rippenfrakturen führt. Wenn eine chronische Knorpelfraktur nicht erkannt wird, kann die Läsion fehldiagnostiziert werden. Die histologische Analyse der Biopsie kann chondroides Gewebe mit atypischen Zellen zeigen, die auf einen bösartigen Tumor hindeuten, wie wir bei einem 46-jährigen Mann mit einem schmerzhaften Knoten in der vorderen thorakalen Brustwand 3 Monate nach einem übersehenen Thoraxtrauma fanden (Abb. 4A,4B).

Knorpelbrüche in unserer Serie befanden sich an der chondrocostalen oder chondrosternalen Verbindung für die ersten Rippen und im mittleren Bereich der anderen Rippenknorpel. Die meisten Läsionen wurden bei Patienten beobachtet, die relativ jung (medianes Alter, 27,5 Jahre) und männlich (6/8) waren. Eine größere Serie ist erforderlich, um festzustellen, ob diese Geschlechts-, Alters- und topografische Verteilung die tatsächliche Prävalenz dieser Frakturen widerspiegelt, die aus besonderen mechanischen Eigenschaften resultieren könnte (d. h. erhöhtes Risiko für Knorpelfrakturen, insbesondere bei starken knöchernen Rippen bei jungen Männern).

Zur Differenzialdiagnose gehören andere schmerzhafte Läsionen des Rippenknorpels, wie Costochondritis und Tietze- und Cyriax-Syndrome. Die Costochondritis und das Tietze-Syndrom sind schlecht definierte Erkrankungen, die durch Schmerzen gekennzeichnet sind, die von den chondrocostalen Artikulationen der zweiten bis fünften Rippe ausgehen, mit lokalen Schwellungen beim Tietze-Syndrom. Die Pathogenese ist unklar und könnte einen traumatischen Ursprung haben. Die Diagnose des Tietze-Syndroms basiert in der Regel auf dem klinischen Befund, obwohl die Knorpelschwellung im CT oder in der Sonographie sichtbar sein kann. In einer anderen Serie wurden jedoch weder im CT noch in der Sonographie abnorme Befunde gefunden. Das Cyriax-Syndrom („Slipping-Rib-Syndrom“) ist eine Störung, die die vordere Extremität der achten, neunten und zehnten Rippe betrifft, die mit den darüber liegenden Rippen und nicht mit dem Sternum artikulieren. Dieses Syndrom, das vor allem bei Frauen um das 50. Lebensjahr herum auftritt, scheint die Folge einer posttraumatischen Subluxation dieser costo-costalen Artikulationen zu sein. Die Diagnose basiert ebenfalls auf dem klinischen Befund. Wenn das dominierende Symptom eine fokale Masse ist, müssen auch tumoröse oder infektiöse Läsionen der Brustwand in Betracht gezogen werden. Eine chondrale Fraktur mit Weichteilschwellung kann von diesen Entitäten durch die Visualisierung der Frakturlinie (die gekrümmten multiplanaren reformattierten CT-Bilder sind bei dieser Beurteilung besonders hilfreich), eine Step-off-Deformität und enthaltenes Gas innerhalb des Knorpelspalts, das in einigen Fällen vorhanden ist, unterschieden werden.

Zusammenfassend zeigen unsere Beobachtungen, dass CT und Sonographie die Erkennung von Rippenknorpelfrakturen ermöglichen, eine Diagnose, die in der Radiographie oft übersehen wird. Eine Suche nach solchen Läsionen mittels CT oder Sonographie ist in Fällen von schweren akuten posttraumatischen parasternalen Schmerzen oder einer schmerzhaften parasternalen Masse ohne offensichtliches rezentes Trauma angezeigt. Es ist schwer zu sagen, ob die Rippenknorpelfrakturen, über die in der Literatur selten berichtet wird, wirklich eine Ausnahme darstellen oder ob sie nur unterdiagnostiziert sind.