Antidepressiva bei bipolarer Störung: 7 Mythen und Realitäten

Nur wenige Themen sind so umstritten wie die Rolle von Antidepressiva bei Patienten mit bipolarer Störung. Obwohl Depressionen in der Regel der vorherrschende, am längsten anhaltende Stimmungszustand bei bipolarer Störung sind, stehen Kliniker oft vor der Unsicherheit über den Einsatz von Antidepressiva aufgrund von Bedenken über Sicherheit und Wirksamkeit. Ob und wann Antidepressiva bei bipolarer Depression eingesetzt werden sollen, hängt von komplexen Parametern ab, für die es keine einfache Regel gibt.

Anstatt zu fragen, ob Antidepressiva für depressive Patienten mit bipolarer Störung nützlich oder schädlich sind, könnte eine praktischere Frage lauten: Unter welchen Umständen sind Antidepressiva für einen einzelnen Patienten wahrscheinlich nützlich, schädlich oder unwirksam? Da Patienten in der „realen Welt“ oft Eigenheiten aufweisen, die sich den allgemeinen Behandlungsempfehlungen der Leitlinien entziehen, brauchen Ärzte, die in der Praxis arbeiten, Strategien, um die Behandlung auf jeden Patienten zuzuschneiden, die auf evidenzbasierter Forschung beruhen – aber nicht von ihr diktiert werden.

Frühere Verdächtigungen

Bedenken, dass Antidepressiva eine Manie auslösen könnten, wurden erstmals in den 1960er Jahren in Europa bei der Verwendung von trizyklischen Antidepressiva (TCA) beschrieben. Nach dem Aufkommen von Bupropion und selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) glaubten einige Kliniker, dass sie im Vergleich zu TCAs1,2 oder Monoaminoxidase-Hemmern (MAOIs) ein geringeres Risiko für dieses Phänomen darstellen.3

Das Potenzial von Antidepressiva, nach einer akuten Exposition eine kurzfristige Manie/Hypomanie auszulösen, wurde gegen das längerfristige Risiko für eine Verschlechterung des Krankheitsverlaufs durch eine erhöhte Häufigkeit nachfolgender Episoden (sogenannte Zyklusbeschleunigung) abgewogen. In den 1980er Jahren schlugen einige Forscher vor, dass Rapid Cycling – zumindest in einigen Fällen – ein iatrogenes Phänomen darstellen könnte, das durch die langfristige Einnahme von Antidepressiva verursacht wird. Diese Fragen sind nach wie vor umstritten, aber mehr als 20 Jahre Forschung deuten darauf hin, dass Antidepressiva bei einer kleineren Minderheit von Patienten mit bipolarer Störung Manien auslösen oder Zyklusbeschleunigungen beschleunigen, als früher angenommen wurde.

Tabelle 1 und Tabelle 2 fassen die Ergebnisse von randomisierten kontrollierten Studien zusammen, die die Wirksamkeit von Antidepressiva bei akuter bipolarer Depression untersucht haben. Mit Ausnahme einer Studie zu Fluoxetin plus Olanzapin4 hat keine groß angelegte placebokontrollierte Studie eine überlegene antidepressive Wirkung eines Stimmungsstabilisators plus Antidepressivum im Vergleich zu einem Stimmungsstabilisator allein gezeigt.

Tabelle 1

Antidepressiva bei bipolarer Depression: SSRIs und SNRIs*