Fracturas del cartílago costal reveladas por la TC y la ecografía : American Journal of Roentgenology: Vol. 176, No. 2 (AJR)

Discusión

Las fracturas del cartílago costal no son reconocibles radiográficamente a menos que la fractura afecte a un cartílago muy calcificado. Generalmente, los cartílagos costales no son visibles en las radiografías, con la excepción de los focos de osificación irregulares que aparecen durante la edad adulta . Sin embargo, los cartílagos costales son fácilmente reconocibles con la TC o la ecografía. En la TC, la densidad del cartílago es relativamente uniforme (70-120 H) y de mayor densidad que la de los músculos y la grasa subyacentes, pero menos densa que el calcio . En la ecografía, el cartílago es menos ecogénico que el músculo adyacente y está delimitado por un fino margen anterior ecogénico. Los cartílagos están orientados a lo largo de un eje horizontal u oblicuo. Aparecen como un patrón redondo, ovoide o en forma de cinta, dependiendo de la orientación perpendicular o paralela del plano de imagen con respecto al eje del cartílago. La ecografía, que suele estar disponible en todos los servicios de urgencias, ofrece la ventaja de una fácil capacidad de exploración multiplanar, que también se obtiene con imágenes multiplanares reformateadas a partir de cortes finos de TC (Fig. 3A,3B,3C,3D,3E).

Las fracturas de los cartílagos costales no se describen con frecuencia en la literatura. Se incluyen ilustraciones ocasionales en libros o revisiones que discuten las lesiones torácicas o las lesiones costales . Hemos encontrado tres informes en la literatura que describen un total de 15 fracturas de cartílago costal diagnosticadas con ecografía o TC.

En nuestra serie, las fracturas se reconocieron al visualizar la interrupción focal en la densidad relativamente alta del cartílago costal en las imágenes de TC, o en el margen anterior ecogénico lineal de los cartílagos hipoecogénicos en la ecografía. En un tercio de las lesiones se observó un desplazamiento significativo de los segmentos adyacentes y en cuatro de las 15 lesiones se observó una inflamación de los tejidos blandos en las imágenes de TC. Se observaron dos anomalías adicionales. En primer lugar, se observaron calcificaciones alrededor de los puntos de fractura en tres lesiones examinadas varias semanas después del presunto traumatismo causal. Milgram también observó calcificaciones focales cerca de un cartílago costal en una muestra histopatológica de un paciente que practicaba karate y que había notado un bulto en la caja torácica durante varios meses. En segundo lugar, en cuatro de las seis lesiones que afectaban a las uniones condrocostales o condroesternales se observó una zona fina con densidad de gas dentro de la hendidura del cartílago. Esta acumulación de gas es probablemente el resultado de un fenómeno de vacío en la hendidura de la fractura.

Las fracturas del cartílago torácico probablemente se producen con más frecuencia de lo que se reconoce actualmente debido al infradiagnóstico. Las fracturas del tórax en forma de aleta pueden afectar a las uniones condrocostales o condroesternales, que no pueden identificarse radiográficamente . En un estudio ecográfico de pacientes con sospecha de fractura costal, Griffith et al. encontraron que el 11% de todas las fracturas se localizaban en el cartílago costal o en la unión condrocostal.

En nuestros pacientes, ninguna de las lesiones se diagnosticó mediante radiografía. El TAC o la ecografía se realizaron bien por un dolor agudo local inexplicable, o bien por un bulto doloroso crónico sin un origen evidente. Los síntomas crónicos pueden deberse a la incapacidad de los condrocitos para responder eficazmente a la fractura del cartílago, al contrario que las células óseas que generan un proceso neoformativo que generalmente conduce a la consolidación de las fracturas óseas de las costillas en varias semanas. Cuando no se reconoce una fractura crónica del cartílago, la lesión puede ser mal diagnosticada. El análisis histológico de la biopsia puede revelar tejido condroide con células atípicas sugestivas de un tumor maligno, como encontramos en un hombre de 46 años con un bulto doloroso en la pared torácica anterior 3 meses después de un traumatismo torácico pasado por alto (Fig. 4A,4B).

Las fracturas de cartílago en nuestra serie se localizaron en la unión condrocostal o condroesternal para las primeras costillas, y en la región media de los otros cartílagos costales. La mayoría de las lesiones se observaron en pacientes relativamente jóvenes (edad media, 27,5 años) y varones (6/8). Se necesita una serie más amplia para determinar si esta distribución por sexo, edad y topografía refleja la verdadera prevalencia de estas fracturas que podrían resultar de características mecánicas peculiares (es decir, un mayor riesgo de fracturas del cartílago, especialmente cuando las costillas óseas son fuertes en los hombres jóvenes).

El diagnóstico diferencial incluye otras lesiones dolorosas del cartílago costal, como la costocondritis y los síndromes de Tietze y Cyriax. La costocondritis y los síndromes de Tietze son trastornos mal definidos que se caracterizan por un dolor originado en las articulaciones condrocostales de las costillas segunda a quinta, con hinchazón local en el síndrome de Tietze. La patogénesis no está clara y podría ser de origen traumático. El diagnóstico del síndrome de Tietze se basa generalmente en los hallazgos clínicos, aunque la inflamación del cartílago puede ser visible en la TC o la ecografía. Sin embargo, en otra serie no se encontraron hallazgos anormales ni en la TC ni en la ecografía . El síndrome de Cyriax («síndrome de la costilla deslizante») es un trastorno que afecta a la extremidad anterior de las costillas octava, novena y décima, que se articulan con las costillas suprayacentes y no con el esternón. Este síndrome, que se da sobre todo en mujeres en torno a los 50 años, parece ser el resultado de una subluxación postraumática de estas articulaciones costocostales. El diagnóstico también se basa en los hallazgos clínicos. Cuando el síntoma dominante es una masa focal, también hay que considerar las lesiones tumorales o infecciosas de la pared torácica. La fractura condral con inflamación de los tejidos blandos puede diferenciarse de estas entidades por la visualización de la línea de fractura (las imágenes de TC multiplanares curvas reformateadas son especialmente útiles en esta evaluación), una deformidad escalonada y el gas contenido dentro de la hendidura del cartílago, que está presente en algunos casos.

En conclusión, nuestras observaciones muestran que la TC y la ecografía permiten reconocer las fracturas del cartílago costal, un diagnóstico que a menudo se pasa por alto en la radiografía. La búsqueda de estas lesiones mediante TC o ecografía está indicada en los casos de dolor paraesternal agudo postraumático, o de masa paraesternal dolorosa sin traumatismo reciente evidente. Es difícil decir si las fracturas del cartílago costal, infrecuentemente reportadas en la literatura, son realmente excepcionales o si sólo están infradiagnosticadas.